Искусственная вентиляция легких при инфаркте: важные аспекты и рекомендации

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) критически важна для лечения пациентов с инфарктом миокарда, особенно в отделении интенсивной терапии. В статье рассмотрим показания, методы и осложнения ИВЛ при инфаркте. Знание принципов работы ИВЛ поможет медицинским работникам лучше управлять состоянием пациентов, обеспечивая своевременную помощь и повышая шансы на восстановление.

Какую помощь оказывают пациенту в реаниматологии?

Пациента, у которого скорая помощь выявила острый коронарный синдром, немедленно направляют в отделение интенсивной терапии. В крупных кардиологических учреждениях часто имеются специализированные реанимационные отделения для лечения инфарктов.

Основные мероприятия по реанимации при инфаркте направлены на обеспечение кислородом поврежденной сердечной мышцы, устранение опасных аритмий, коррекцию гемодинамических нарушений и предотвращение тромбообразования.

Для достижения этих целей применяются следующие процедуры:

• кислородная терапия – пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких для борьбы с гипоксией;
• инфузионная терапия – необходима для восстановления нормального кровоснабжения тканей и водно-электролитного баланса, а также для обеспечения парентерального (внутривенного) питания;
• седация – важно успокоить нервную систему пациента, для чего используются специальные препараты;
• обезболивание – ишемия сердечной мышцы вызывает сильную боль, способную привести к шоку, поэтому применяются наркотические анальгетики для ее купирования;
• профилактика тромбообразования или растворение уже образовавшегося тромба – для предотвращения повторной атаки или обеспечения кислородом ишемизированной области назначаются антикоагулянты, такие как гепарин или варфарин;
• строгий постельный режим – необходим для минимизации физической нагрузки и восстановления организма.

Во время пребывания в реанимации пациент может получать хирургическое лечение:

• стентирование коронарных артерий;
• аорто-коронарное шунтирование;
• ангиопластика с использованием лазера;
• баллонная дилатация коронарных сосудов.

Пациенты, находящиеся в реанимации после инфаркта, находятся под постоянным контролем медицинского персонала. Они круглосуточно подключены к оборудованию, которое автоматически регистрирует ЭКГ, следит за артериальным давлением, частотой дыхания, сердцебиением и другими важными показателями. В случае развития клинической смерти у пациента незамедлительно проводится сердечно-легочная реанимация, которая включает в себя следующие действия:

• непрямой массаж сердца;
• искусственная вентиляция легких;
• дефибрилляция;
• медикаментозная поддержка пациента.

Врачи отмечают, что искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может играть важную роль в лечении пациентов с инфарктом миокарда, особенно в случаях, когда наблюдается дыхательная недостаточность. При инфаркте сердце не может эффективно перекачивать кровь, что может привести к недостаточному насыщению кислородом. ИВЛ помогает обеспечить адекватный уровень кислорода в крови, что критически важно для поддержания жизнедеятельности органов и тканей.

Специалисты подчеркивают, что применение ИВЛ должно быть строго обосновано и проводиться в условиях стационара, где возможно быстрое реагирование на изменения состояния пациента. Важно учитывать индивидуальные особенности каждого случая, так как неправильное использование ИВЛ может привести к осложнениям. Врачи также акцентируют внимание на необходимости комплексного подхода к лечению, включая медикаментозную терапию и реабилитацию, что в конечном итоге способствует улучшению прогноза для пациентов.

Искусственная вентиляция легких

Длительность пребывания больного в условиях реанимации после инфаркта

В современной медицине активно стремятся сократить время пребывания пациентов в больницах, что позволяет оптимизировать затраты и снизить стоимость лечения. Если ранее больной с инфарктом мог находиться в стационаре почти месяц, то сейчас этот срок значительно уменьшился.

При отсутствии осложнений пациент проводит в реанимации в среднем три дня. За этот период выполняется полное стандартное обследование, достигается стабилизация жизненных показателей и назначается необходимое лечение. В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство. В таких ситуациях время нахождения пациента в отделении интенсивной терапии увеличивается за счет предоперационного и послеоперационного периодов. Однако в целом этот срок обычно не превышает 7-10 дней.

После этого пациента переводят в кардиологическое отделение или выписывают на амбулаторное лечение.

Параметр ИВЛ	Цель при инфаркте миокарда	Обоснование
Режим вентиляции	Контролируемая по объему (VCV) или по давлению (PCV)	Обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции, минимизация работы дыхания. VCV обеспечивает стабильный дыхательный объем, PCV может быть более щадящим для легких.
Дыхательный объем (Vt)	6-8 мл/кг идеальной массы тела	Предотвращение волюмотравмы и баротравмы, минимизация риска развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Частота дыхания (RR)	12-20 вдохов в минуту	Поддержание нормокапнии (PaCO2 35-45 мм рт. ст.), предотвращение респираторного алкалоза или ацидоза.
Положительное давление в конце выдоха (PEEP)	5-10 см вод. ст.	Улучшение оксигенации за счет рекрутирования альвеол, предотвращение их коллапса, снижение работы дыхания.
Соотношение вдох/выдох (I:E)	1:2 или 1:3	Обеспечение достаточного времени для выдоха, предотвращение ауто-PEEP (непреднамеренного повышения PEEP).
Фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2)	Минимально необходимая для поддержания SpO2 > 92-94%	Предотвращение гипоксии, минимизация риска кислородной токсичности.
Пиковое давление в дыхательных путях (Ppeak)	< 30 см вод. ст.	Предотвращение баротравмы легких.
Плато-давление (Pplateau)	< 28 см вод. ст.	Отражает давление в альвеолах, важный показатель для предотвращения волюмотравмы.
Целевой SpO2	92-94%	Поддержание адекватной оксигенации тканей, избегая гиперксии, которая может быть вредна при инфаркте.
Целевой PaCO2	35-45 мм рт. ст.	Поддержание нормального кислотно-щелочного баланса, предотвращение вазоконстрикции или вазодилатации церебральных сосудов.

От чего зависит срок пребывания человека в отделении интенсивной терапии?

Период, в течение которого пациента оставляют в реанимации после инфаркта, зависит от ряда факторов:

• расположения и размеров ишемического некроза;
• наличия осложнений (шок, реперфузионный синдром, кома);
• наличия сопутствующих заболеваний (гипертония, диабет);
• возраста пациента и его общего состояния;
• объема проведенной операции.

Эти обстоятельства формируют широкий диапазон времени: одни пациенты могут быть выписаны уже через неделю, в то время как другим требуется месяц и более. Важно осознавать, что у людей с ишемической болезнью сердца всегда существует высокий риск повторных инфарктов, поэтому необходимо строго следовать рекомендациям врача и не прекращать лечение преждевременно.

Выписка пациента осуществляется при выполнении следующих условий:

• восстановление нормального сердечного ритма;
• отсутствие угрожающих жизни осложнений;
• отсутствие нарушений сознания.

Сроки госпитализации в стационаре значительно сократились, как и время, необходимое для постельного режима после выписки. Исследования показали, что длительное пребывание в лежачем положении повышает риск осложнений, таких как тромбозы, эмболии и пролежни. В большинстве случаев пациенты могут начинать активно передвигаться на 3-4 неделе после острого эпизода.

После выписки начинается этап реабилитации, который может длиться от нескольких месяцев до года и играет ключевую роль в дальнейшем прогнозе для пациента.

Искусственная вентиляция легких

Длительность больничного листа при инфаркте миокарда

После выписки пациент получает больничный лист, который оформляется лечащим врачом. Если возникает необходимость в его продлении, назначается специальная врачебная комиссия. Длительность больничного листа по нетрудоспособности после инфаркта зависит от тяжести заболевания:

• мелкоочаговый инфаркт без осложнений – 60 дней;
• обширный крупноочаговый и трансмуральный – 60-90 дней;
• осложненный инфаркт – 3-4 месяца.

Если у пациента наблюдаются следующие состояния, его направляют на медицинско-реабилитационную экспертную комиссию для оценки стойкой потери трудоспособности:

• повторный (рецидивирующий) инфаркт;
• наличие серьезных нарушений сердечного ритма;
• хроническая сердечная недостаточность.

Комиссия оценивает степень тяжести состояния пациента и относит его к одному из функциональных классов. В зависимости от присвоенного класса врачи принимают решение о дальнейшей судьбе пациента – продлить больничный лист или оформить группу инвалидности.

Существует четыре функциональных класса:

• І – трудоспособность сохранена, но пациентам запрещают ночные смены, дополнительные нагрузки и командировки. Рекомендуется заменить тяжелую физическую работу на более легкую;
• ІІ – разрешается только легкая работа без значительных физических нагрузок;
• ІІІ – пациенты признаются нетрудоспособными, если их работа связана с физическими нагрузками или психоэмоциональным стрессом;
• ІV – больные считаются абсолютно нетрудоспособными и получают группу инвалидности.

Дальнейшая реабилитация

Инфаркт – это не просто медицинский диагноз, а целый образ жизни. После выписки из больницы пациенту предстоит длительный процесс реабилитации, в ходе которого он будет восстанавливать свое здоровье и работоспособность.

Индивидуальную программу реабилитации разрабатывают кардиолог и физиотерапевт. В дополнение к медикаментозному лечению, она включает в себя:

• санаторно-курортное лечение;
• лечебную физкультуру, адаптированную к функциональному состоянию пациента;
• соблюдение диеты и контроль массы тела – исключение мучных и жирных блюд, дробное питание;
• отказ от курения и алкоголя, что существенно снижает вероятность повторного инфаркта;
• минимизацию стрессов, включая психологические тренинги и медитации;
• регулярный самостоятельный мониторинг артериального давления и пульса.

Кроме того, важно периодически проходить профилактические осмотры по следующему графику:

• в первый месяц – каждую неделю;
• в первые шесть месяцев – раз в две недели;
• в последующие полгода – раз в месяц;
• далее – раз в три месяца.

Выводы

Инфаркт миокарда представляет собой серьезное неотложное состояние, требующее немедленных действий для сохранения жизни. Чем быстрее начнутся реанимационные процедуры, тем выше вероятность успешного восстановления.

На протяжении первых трех-семи дней пациента помещают в отделение анестезиологии и реанимации, где созданы все условия для поддержания жизнедеятельности и лечения начальных этапов инфаркта. Позже больного переводят в кардиологический стационар. Сроки выписки из блока интенсивной терапии зависят от конкретной клинической ситуации. Продолжительность пребывания в больнице также варьируется в зависимости от состояния здоровья каждого пациента.

Для подготовки данного материала были использованы различные источники информации.

Шунтирование сердца: что это такое?

Много лет безуспешно пытаетесь справиться с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Руководитель Института: «Вы будете удивлены, насколько легко можно избавиться от гипертонии, принимая это средство ежедневно».

Ишемическая болезнь сердца затрагивает множество людей, и число пациентов с данным заболеванием растет с каждым годом. На начальных стадиях с ней можно бороться с помощью медикаментов, однако в некоторых случаях препараты перестают быть эффективными, и для спасения жизни пациента требуется хирургическое вмешательство. В таких ситуациях назначается аортокоронарное шунтирование, которое в обиходе часто называют «шунтированием сердца».

В этой статье мы расскажем о истории, типах и методах проведения этой операции, а также о подготовке к ней, особенностях реабилитационного периода, рисках и возможных осложнениях. Эти сведения помогут вам лучше понять суть аортокоронарного шунтирования и его назначение.

Для борьбы с гипертонией наши читатели успешно применяют ReCardio. Учитывая высокую популярность этого препарата, мы решили представить его и вам.
Узнайте больше здесь…

Немного истории

До середины XX века пациенты с ишемической болезнью сердца могли рассчитывать лишь на медикаментозное лечение. Те, кому препараты переставали помогать, часто оказывались на грани инвалидности или смерти. Однако в 1964 году было проведено первое хирургическое вмешательство по шунтированию коронарных сосудов. Примечательно, что инициатором этого прорыва стал российский кардиохирург и профессор из Ленинграда Василий Иванович Колесов. К сожалению, уже в 1966 году на всесоюзном конгрессе кардиологов было принято решение о запрете этой рискованной операции.

Колесов столкнулся с множеством трудностей, но ситуация кардинально изменилась, когда мировое научное сообщество заинтересовалось этой инновационной методикой лечения коронарных сосудов. Обширные исследования и разработки позволили значительно улучшить методику и снизить риск осложнений. Аортокоронарное шунтирование постоянно совершенствовалось, и результаты операций становились все более успешными. Благодаря усилиям отечественных ученых врачам удалось сократить время проведения операции вдвое. Теперь операция по спасению жизни пациента с ишемической болезнью сердца может занимать всего 4-6 часов, в зависимости от сложности случая.

В чем заключается суть аортокоронарного шунтирования?

При ишемической болезни сердца, основной причиной которой является атеросклероз коронарных сосудов, может происходить закупорка одной или нескольких артерий, питающих сердце. Это состояние приводит к значительной ишемии миокарда, что вызывает учащение приступов стенокардии и может привести к инфаркту миокарда. Для восстановления нормального кровообращения в сердечной мышце хирурги создают обходные пути, выполняя анастомоз с использованием вены, взятой из бедра, или артерии пациента, взятой из предплечья или внутренней поверхности грудной клетки. Один конец такого обходного сосуда соединяется с аортой, а другой вшивается в коронарную артерию ниже места сужения или закупорки. Если используется внутренняя грудная артерия, которая уже соединена с аортой, то один из ее концов пришивается к коронарному сосуду. Эта операция называется аортокоронарным шунтированием.

Ранее для создания анастомозов использовались вены бедра, однако в настоящее время хирурги чаще предпочитают артериальные сосуды, так как они обладают большей долговечностью. Согласно статистике, шунт из венозного бедренного сосуда сохраняет проходимость в течение 10 лет у 65% пациентов, в то время как артериальный шунт из внутренней грудной артерии функционирует у 98% прооперированных. При использовании лучевой артерии анастомоз сохраняет свою работоспособность на протяжении 5 лет у 83% больных.

Главная цель аортокоронарного шунтирования заключается в улучшении кровоснабжения участка миокарда, страдающего от ишемии. После операции зона сердечной мышцы, испытывающая недостаток кровоснабжения, начинает получать достаточное количество крови, приступы стенокардии становятся реже или полностью исчезают, а риск инфаркта миокарда значительно снижается. В результате аортокоронарное шунтирование способствует увеличению продолжительности жизни пациента и снижает вероятность внезапной коронарной смерти.

К основным показаниям для проведения аортокоронарного шунтирования относятся:

• сужение коронарных артерий более чем на 70%;
• сужение левой венечной артерии более чем на 50%;
• неэффективность чрескожной ангиопластики.

Виды аортокоронарного шунтирования

Существует несколько типов аортокоронарного шунтирования:

1. С применением искусственного кровообращения и мерами по защите миокарда (кардиоплегия), что включает остановку сердца, фармакологическую или холодовую защиту сердечной мышцы.
2. Без использования искусственного кровообращения с применением специального стабилизатора.
3. Эндоскопические вмешательства с минимальными разрезами, которые могут проводиться как с искусственным кровообращением, так и без него.

В зависимости от типов сосудистых трансплантатов аортокоронарное шунтирование может быть:

• аутовенозным – когда для шунта используется венозный сосуд пациента;
• аутоартериальным – когда для шунта применяется лучевая артерия пациента;
• маммокоронарным – когда для шунта используется внутренняя грудная артерия пациента.

Выбор конкретного типа аортокоронарного шунтирования осуществляется индивидуально для каждого пациента.

Подготовка к операции

При принятии решения о проведении аортокоронарного шунтирования врач за 1-2 недели до операции обязательно пересматривает схему медикаментозной терапии и отменяет прием препаратов, разжижающих кровь. К таким средствам относятся: Ибупрофен, Аспирин, Кардиомагнил, Напроксен и другие. Также пациенту следует сообщить врачу о всех безрецептурных препаратах и растительных добавках, которые он принимает.

Психологический настрой пациента перед аортокоронарным шунтированием играет важную роль. Врач и близкие должны поддержать больного, помогая ему настроиться на позитивный исход операции и ее результаты.

Чаще всего пациента, которому показано аортокоронарное шунтирование, госпитализируют за 5-6 дней до вмешательства. В этот период проводится полное обследование и подготовка к операции.

Перед аортокоронарным шунтированием пациенту могут быть назначены следующие виды инструментальной и лабораторной диагностики:

• анализы крови и мочи;
• ЭКГ;
• Эхо-КГ;
• рентгенография;
• коронарошунтография;
• УЗИ органов брюшной полости;
• допплерография сосудов ног и головного мозга;
• а также другие исследования при наличии сопутствующих заболеваний.

За день до операции пациента осматривает оперирующий кардиохирург и специалист по лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике. Хирург подробно рассказывает о всех аспектах предстоящего вмешательства, и пациент подписывает необходимые документы.

Основные рекомендации по подготовке к аортокоронарному шунтированию включают:

1. Последний прием пищи должен состояться накануне вечером, не позже 18 часов. После полуночи пациенту нельзя пить воду.
2. Последний прием медикаментов следует осуществить сразу после ужина.
3. Накануне операции пациенту проводят очистительную клизму.
4. Накануне и утром перед операцией необходимо принять душ.
5. Перед вмешательством пациенту сбривают волосы на груди и в местах, где будет взят трансплантат (ноги или запястья).

Как проводится аортокоронарное шунтирование?

За час до проведения операции пациенту вводят седативные препараты. Затем его транспортируют в операционную на каталке и укладывают на операционный стол. Врачи начинают постоянный мониторинг жизненно важных показателей, устанавливают катетер в мочевой пузырь, а анестезиологическая команда выполняет катетеризацию вены. Анестезиолог вводит пациента в состояние наркоза и устанавливает эндотрахеальную трубку, которая обеспечит непрерывную искусственную вентиляцию легких и подачу наркозной газовой смеси.

Аортокоронарное шунтирование может выполняться различными методами и состоит из нескольких этапов.

В данной статье мы рассмотрим ключевые шаги этой операции:

1. Обеспечивается доступ к сердцу. Обычно для этого делают продольный разрез по средней линии грудины.
2. На основании предыдущих ангиограмм и визуальной оценки хирург определяет место для установки шунта.
3. Производится забор шунта: это может быть вена с ноги, лучевая или внутренняя грудная артерия. Для предотвращения тромбообразования вводится Гепарин.
4. Если операция проводится на неподвижном сердце, осуществляется кардиоплегическая остановка сердца и подключение аппарата для искусственного кровообращения.
5. При операции на работающем сердце на область миокарда, где будет выполняться анастомоз, устанавливаются специальные стабилизирующие устройства.
6. Накладывается шунт: кардиохирург подшивает один конец артерии или вены к аорте, а другой конец — к коронарной артерии (ниже места сужения или закупорки).
7. Восстанавливается деятельность сердца, и отключается аппарат искусственного кровообращения (если он использовался).
8. Для нейтрализации действия Гепарина вводится Протамин.
9. Устанавливается дренаж, и операционная рана ушивается.
10. Пациента переводят в реанимационное отделение.

Возможные осложнения

Аортокоронарное шунтирование способствует увеличению продолжительности жизни пациентов, однако не исключает вероятность возникновения осложнений. Тем не менее, тщательная предоперационная подготовка и строгое соблюдение всех рекомендаций врача значительно уменьшают риск их появления.

Как и любая хирургическая процедура, аортокоронарное шунтирование может привести к различным специфическим и неспецифическим осложнениям.

Специфические осложнения, возникающие в результате данной операции, связаны с нарушениями функционирования сердца и сосудов. К ним относятся:

• инфаркты миокарда;
• острая сердечная недостаточность;
• аритмии;
• перикардит;
• инфекционный или травматический плеврит;
• флебит;
• сужение шунта;
• посткардиотомный синдром (боль и ощущение жара в грудной клетке);
• инсульты.

Неспецифические осложнения аортокоронарного шунтирования могут возникнуть при любом хирургическом вмешательстве. К ним относятся:

• инфицирование послеоперационной раны;
• пневмония;
• инфекции мочевыводящих путей;
• значительная кровопотеря;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• расхождение грудины;
• лигатурные свищи;
• ухудшение когнитивных функций и памяти;
• образование келоидных рубцов;
• почечная недостаточность;
• легочная недостаточность.

Вероятность осложнений после аортокоронарного шунтирования можно значительно снизить. Врач должен своевременно выявлять пациентов с неблагоприятным анамнезом, правильно подготавливать их к операции и обеспечивать тщательное наблюдение после вмешательства. Пациент, перенесший аортокоронарное шунтирование, должен строго следовать всем указаниям врача, придерживаться рекомендованной диеты и полностью отказаться от курения.

Послеоперационный период в реанимации

После того как пациента перевели из операционной в реанимационное отделение, медицинский персонал продолжает осуществлять постоянный контроль всех жизненно важных показателей с помощью специализированного оборудования и регулярных лабораторных анализов. Искусственная вентиляция легких продолжается до тех пор, пока дыхательная функция не восстановится полностью. После этого эндотрахеальная трубка удаляется, и пациент начинает дышать самостоятельно. Обычно это происходит в течение первых суток после операции.

Перед проведением операции врач обязан предупредить пациента о том, что после окончания действия наркоза он проснется в реанимационном отделении, где у него будут зафиксированы руки и ноги, а во рту будет находиться эндотрахеальная трубка. Такой подход помогает снизить уровень тревожности у пациента.

Время пребывания в палате кардиореанимации зависит от множества факторов: продолжительности операции, скорости восстановления самостоятельного дыхания и других индивидуальных характеристик здоровья пациента. В случае отсутствия осложнений пациента переводят в обычное отделение на следующий день после аортокоронарного шунтирования. При переводе в обычную палату из пациента удаляются катетеры из лучевой артерии и мочевого пузыря.

Послеоперационный период в отделении

В первые дни после перевода пациента из реанимации в отделение медицинский персонал продолжает внимательно контролировать жизненно важные показатели, такие как ЭКГ, эхокардиография, частота пульса и дыхания. Лабораторные анализы проводятся больному до двух раз в день. Врач назначает необходимые медикаменты, разрабатывает специальную диету и индивидуально подбирает комплекс лечебных и дыхательных упражнений.

Чаще всего пациентам назначаются следующие группы препаратов:

• антиагреганты: Аспирин, Тромбо АСС, Кардиомагнил, Кардио-аспирин;
• статины: Вазилип, Зокор, Липримар, Лескол, Крестор;
• ингибиторы АПФ: Эналаприл, Ренитек, Престариум;
• бета-блокаторы: Небилет, Эгилок, Конкор.

Тем, кто перенес трансмуральный или обширный инфаркт миокарда, назначаются диуретики. При сочетании аортокоронарного шунтирования с заменой клапанов сердца рекомендуется прием непрямых антикоагулянтов.

Крайне важно, чтобы после аортокоронарного шунтирования пациент отказался от курения. Никотиновая зависимость значительно увеличивает риск повторного появления стенокардии, а отказ от сигарет способствует снижению артериального давления и замедляет прогрессирование атеросклероза.

При неосложненном аортокоронарном шунтировании наблюдение за пациентом в стационаре продолжается около 7-10 дней. Швы на груди и конечностях удаляются перед выпиской. Если забор шунта производился с ноги, пациенту рекомендуется носить компрессионный чулок в течение первых 4-6 недель. Полное заживление грудины занимает около 6 недель, в течение которых пациенту следует избегать тяжелых физических нагрузок и поднятия тяжестей. Примерно через 1,5-2 месяца пациент может вернуться к работе, а полный процесс восстановления занимает около 6 месяцев.

Лечение инфаркта миокарда. Проф. Б.И. Воробьев. Ростовский на Дону Государственный Медицинский Институт. Издательство Ростовского Университета. 1978 год.

Профессор Терентьев Владимир Петрович

Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Профессор Чесникова Анна Ивановна Доктор медицинских наук, Врач-кардиолог
Прочитать о докторе подробнее

Дюжиков Александр Акимович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки России

Главный кардиохирург МЗ РО

Сафонов Дмитрий Владимирович, заместитель главного врача Ростовской областной клинической больницы по поликлинике, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Ростовской области по амбулаторно-поликлинической работе.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Клиническая смерть при инфаркте миокарда обычно возникает из-за остановки сердца и практически никогда не связана с прекращением дыхания (М. Oliver, D. Julian, 1970).

Согласно данным Е. И. Чазова и М. Я. Руда (1972), в 30-40% случаев причиной летального исхода в больничных условиях является нарушение ритма.

Внезапная смерть чаще всего происходит из-за фибрилляции желудочков. Если причина остановки сердца не установлена, следует предполагать фибрилляцию желудочков и немедленно проводить дефибрилляцию.

В половине случаев фибрилляция желудочков возникает в первую неделю заболевания (И. Е. Ганелина, В. Н. Бриккер, 1973).

Остановка сердца в результате асистолии обычно наблюдается при предвиденной смерти, например, при тяжелом шоке, отеке легких или разрыве сердца. Реанимационные мероприятия в таких случаях, как правило, неэффективны.

РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Наступлению остановки сердца, особенно в результате фибрилляции желудочков, часто предшествуют различные аритмии. Это подчеркивает важность мониторинга в острый период заболевания.

Борьба с нарушениями ритма является ключевым аспектом профилактики фибрилляции желудочков и внезапной остановки сердца. Эффективную профилактику рецидивирующих фибрилляций желудочков можно осуществлять с помощью бета-блокаторов (3. Аеканас, 1972).

Е. И. Чазов и М. Я. Руда (1973) рекомендуют применять лидокаин и атропин для профилактики фибрилляции желудочков: при брадикардиях и предвестниках атриовентрикулярной блокады следует вводить зонд для электростимуляции сердца в полость правого желудочка. Для предотвращения гликозидных аритмий авторы рекомендуют вводить поляризующую смесь.

Кардиомониторное наблюдение и профилактические мероприятия позволили И. Е. Ганелиной, В. Н. Бриккер и др. (1974) снизить летальность от фибрилляции желудочков в три раза.

Предотвращение фибрилляции желудочков достигается введением лидокаина.

Лидокаин вводится внутривенно (лучше капельно) в 1-2%-ном растворе 5-10 мл (100-200 мг) в 5%-ном растворе глюкозы в течение 2-4 часов. При повторяющихся аритмиях лидокаин можно вводить круглосуточно.

Е. И. Чазов (1974), применяя лидокаин в течение двух лет, не наблюдал случаев первичной фибрилляции желудочков. Эффективность лидокаина также подтверждается М. Я. Рудой (1976).

При нарушениях проводимости для профилактики асистолии необходимо вводить 1 мл 0,1%-ного атропина под кожу, преднизолон внутривенно до 100 мг в сутки.

У пациентов с атриовентрикулярной блокадой эффективным может быть внутривенное введение изупрела (В. С. Гасилин и др., 1975). Применение атропина, гипотиазида и кортикостероидов у этих пациентов имеет низкую эффективность.

Острая блокада ножки пучка Гиса может служить предвестником нарушения атриовентрикулярной проводимости. В этом случае целесообразно ввести зонд для электростимуляции сердца в полость правого желудочка.

Для профилактики гликозидных аритмий может использоваться поляризующая смесь: 5% глюкозы — 500 мл, 10% хлорид калия — 15 мл, 25% сернокислая магнезия — 20 мл, инсулин — 12 ед.

Как правило, реанимационные мероприятия оказываются неэффективными у людей старше 70 лет с обширным поражением миокарда, при медленно наступающей смерти из-за тяжелого шока и отека легких, а также при длительно предшествующей недостаточности кровообращения.

Е. И. Вольперт и Я. Л. Сегал (1970) наблюдали непосредственный эффект при фибрилляции желудочков у большинства пациентов, а стойкий эффект — у 2/3.

П. Е. Лукомский и др. (1970) отмечают, что наилучшие результаты достигаются у пациентов с внезапной смертью, без предшествующей сердечно-сосудистой недостаточности.

А. Г. Пономарева (1973) считает нецелесообразным проводить реанимационные мероприятия при предвиденной смерти у пожилых людей с тяжелым течением инфаркта миокарда, а также при явных признаках разрыва сердца. По мнению автора, реанимация не показана при недостаточности кровообращения ПБ степени, выраженной легочно-сердечной недостаточности, при наступлении смерти на фоне ареактивного шока в сочетании с отеком легких, при сочетании инфаркта миокарда с нарушением мозгового кровообращения и при наличии в анамнезе нескольких перенесенных инфарктов миокарда.

Е. И. Чазов и М. Я. Руда (1973) считают, что реанимация малоэффективна у лиц старше 70 лет и в случаях длительной недостаточности кровообращения. Прогноз ухудшается с увеличением степени декомпенсации.

Наименее эффективна реанимация при асистолии (Е. И. Чазов, 1974).

Реанимационные мероприятия должны начинаться немедленно, не позже чем через 3-4 минуты после наступления клинической смерти (М. Oliver, 1970). Через 3-5 минут после остановки сердца восстановление деятельности мозга становится невозможным (Э. Ш. Халфен, 1972; Е. И. Чазов, 1973). Даже при своевременно начатых реанимационных мероприятиях восстановление работы сердца может занять несколько десятков минут. Поэтому реанимационные мероприятия должны продолжаться не менее 30 минут до восстановления сердечной деятельности.

Отсутствие эффекта реанимационных мероприятий в течение первых 1,5-20 минут делает дальнейшие попытки восстановить сердечную деятельность безуспешными (Е. И. Чазов, М. Я. Руда, 1973). Однако Э. Шеклик и А. Шеклик (1974) считают, что не следует отказываться от реанимационных мероприятий даже по истечении часа, так как у некоторых пациентов сердечная деятельность может восстановиться спустя несколько десятков минут.

РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Для проведения реанимации пациента необходимо уложить на спину на пол или на твердую поверхность. Можно подложить деревянный щит под пациента в кровати. В область предсердия наносятся несколько резких ударов кулаком (иногда это помогает возобновить работу сердца). Если работа сердца не восстанавливается, начинают производить наружный массаж сердца.

Массаж сердца осуществляется путем надавливания на нижнюю треть грудины, приближая ее к позвоночнику на 4-5 см. Частота сжатий должна составлять до 60 раз в минуту (3. Асканас, 1972).

Первым признаком эффективности наружного массажа сердца является сужение ранее расширенных зрачков и появление их реакции на свет.

Для повышения эффективности массажа сердца можно вводить 0,1% раствор адреналина внутрисердечно — 0,5-1 мл или 0,2% раствор норадреналина до 1 мл. Лучше всего адреналин и норадреналин растворить в 5 мл 5% раствора глюкозы.

При эффективном массаже сердца можно поддерживать артериальное давление на уровне 70-100 мм рт. ст. При этом прощупывается пульсовая волна, уменьшается цианоз и иногда восстанавливается дыхание. При длительном массаже (до 15 минут) происходит значительное замедление скорости кровотока (И. Е. Ганелина, В. Н. Бриккер, Е. И. Вольперт, 1970).

В реанимационной палате при фибрилляции желудочков (это наиболее частая причина внезапной остановки сердца) необходимо немедленно приступить к электрической дефибрилляции сердца. Восстановление сердечной деятельности может привести к самостоятельному появлению дыхания.

Если несколько разрядов дефибриллятора не восстанавливают синусовый ритм, необходимо для улучшения оксигенации миокарда произвести интубацию и подключить аппаратное дыхание. Таким пациентам нужно вводить адреналин внутрисердечно и производить наружный массаж сердца, а затем вновь проводить дефибрилляцию. При неэффективной дефибрилляции внутривенно следует ввести 150-200 мл 8%-ного раствора бикарбоната натрия (Е. И. Чазов, 1974). Для повышения эффективности дефибрилляции можно внутрисердечно вводить 5 мг индерала или обзидана.

Для устранения метаболического ацидоза, возникающего в процессе фибрилляции желудочков, следует внутривенно вводить 100-200 мл щелочи (H.-V. Lehmann, 1973).

Е. И. Чазов и М. Я. Руда (1973) подразделяют фибрилляцию желудочков на первичную, которая возникает на фоне удовлетворительного состояния пациентов и развивается, как правило, внезапно. В некоторых случаях первичной фибрилляции желудочков предшествует желудочковая экстрасистолия R на Т. Вторичная фибрилляция желудочков возникает на фоне другого осложнения инфаркта миокарда, а также может быть ятрогенной (медикаментозной, индуцированной электротоком).

Дефибрилляция обычно эффективна у большинства пациентов с первичной фибрилляцией желудочков и менее эффективна при вторичной фибрилляции (Е. И. Чазов, 1974).

Основными причинами неэффективности электрической дефибрилляции являются гипоксия миокарда и нарушение кислотно-щелочного равновесия (Е. И. Чазов, 1973).

У большинства пациентов после купирования фибрилляции желудочков наблюдается тенденция к рецидивированию. Так, по данным В. Л. Дощицина и др. (1977), повторная фибрилляция желудочков развилась у 40 из 77 временно реанимированных пациентов.

Ю. М. Ведутов, Г. П. Колесова и Г. Ф. Мамченко (1974) считают, что повторное наступление фибрилляции желудочков может происходить без предвестников.

Для предупреждения повторных фибрилляций желудочков П. Е. Лукомский, В. Л. Дощицин и соавторы (1970) рекомендуют вводить лидокаин, новокаинамид, индерал и хлористый калий.

Повторные фибрилляции желудочков являются основной причиной летальности среди реанимированных пациентов. Особенно часто они возникают в первые 5 суток (Е. И. Вольперт, Я. Л. Сегал, 1970).

Е. И. Чазов (1973) рекомендует для профилактики повторной фибрилляции желудочков проводить лечение лидокаином; Н. U. Lehmann (1973) советует назначать бета-блокаторы и изоптин. 3. Асканас (1973) в послереанимационном периоде рекомендует назначать новокаинамид внутримышечно или внутрь по 0,5 г 4 раза в день или хинидин по 0,2 г 4 раза в сутки.

При отсутствии эффекта от реанимационных мероприятий, продолжая массаж сердца, П. Е. Лукомский, В. Л. Дощицин и соавторы (1970) рекомендуют внутривенно ввести атропин, адреналин или изопропил норадреналин.

Норадреналин и изопротеренол способствуют переходу низкоамплитудной фибрилляции в крупноамплитудную, что увеличивает эффективность дефибрилляции. С этой же целью можно внутрисердечно вводить 0,5-1 мл 0,1%-ного раствора адреналина (Е. И. Чазов, 1973).

Внутрисердечное введение адреналина следует осуществлять при стойкой фибрилляции желудочков с последующим массажем сердца, под воздействием которого препарат проникает в коронарные сосуды. Затем следует повторить дефибрилляцию. Если эти меры не приводят к восстановлению сердечной деятельности, дальнейшие реанимационные мероприятия становятся бесполезными (Е. И. Чазов, М. Я. Руда, 1973).

3. Асканас (1973) считает, что адреналин снижает порог возбудимости к электрической дефибрилляции сердца. Адреналин также эффективен при асистолии. Изопропил норадреналин активирует предсердный и атриовентрикулярный узел, улучшает проводимость и усиливает систолу желудочков. Автор рекомендует вводить изопропил норадреналин (изопротеренол, изупрел) внутрисердечно или внутривенно по 0,1-0,2 мг. Менее токсичным является алупент, который вводится внутрисердечно или внутривенно по 0,25-0,5 мг. Внутривенно препарат вводится капельно на 5% глюкозе — 250 мл.

По мнению H.-V. Lehmann (1973), при фибрилляции желудочков бикарбонат калия следует вводить с помощью катетера в полость правого желудочка.

Искусственное дыхание производится рот в рот через марлевую салфетку или платок. В реанимационной палате искусственную вентиляцию осуществляют с помощью наркозного аппарата. Если реанимационные мероприятия затягиваются, следует произвести интубацию и проводить искусственную вентиляцию смесью с повышенным содержанием кислорода. Если в течение 15-20 минут не удается восстановить сердечную деятельность, дальнейшее применение искусственной вентиляции становится бесполезным.

В случаях клинической смерти из-за асистолии лечебные мероприятия следует начинать с наружного массажа сердца и вводить внутрисердечно 1 мл норадреналина, разведенного в 5 мл 5%-ного раствора глюкозы или 10 мл 10%-ного хлористого кальция. Одновременно готовится аппаратура для электростимуляции сердца. Более эффективна трансвенозная эндокардиальная стимуляция сердца (Е. И. Чазов, М. Я. Руда, 1973; В. С. Гасилин, А. И. Романов, А. В. Суворова, 1973).

После восстановления сердечной деятельности и дыхания необходимо принять меры для поддержания функционирования жизненно важных органов.

Для поддержания сердечной деятельности в послереанимационном периоде Е. И. Чазов (1973) рекомендует вводить сердечные гликозиды, норадреналин, кордиамин, мочегонные препараты и обезболивающие средства.

При снижении артериального давления следует производить капельное внутривенное вливание 1 мл 0,2%-ного раствора норадреналина в 400 мл 6%-ного или 10%-ного полиглюкина. В эту же капельницу добавляется 0,5 мл 0,05%-ного раствора строфантина. Проводится оксигенотерапия.

Д. Б. Зальберман, Я. И. Тайк, В. Г. Каминский (1970) и наш сотрудник А. В. Игнатенко (1977) в постреанимационном периоде отмечали снижение уровня калия в крови. Это дает основание назначать таким пациентам для предупреждения повторных аритмий поляризующую смесь, содержащую калий.

Для профилактики повторных аритмий пациентам следует назначать внутривенно капельно лидокаин. При отсутствии последнего можно назначать внутримышечно 10%-ный раствор новокаинамида по 5 мл каждые 6 часов или внутрь до 4 г в сутки. Также можно назначать хинидин по 0,2 г каждые 6 часов, обзидан по 20 мг 3-4 раза в день, оротат калия по таблетке 3 раза в день.

Для устранения возникающего отека мозга необходимо внутривенно вводить 30%-ный раствор мочевины в дозе 1-1,5 г на 1 кг веса пациента или 25-50 мл 25%-ного раствора маннитола.

Для устранения ацидоза после реанимации необходимо внутривенно вводить бикарбонат натрия 5%-ный раствор до 200 мл или 8,4%-ный до 100 мл.

По данным А. И. Грицюка (1974), на Украине в 1971 году успешная реанимация в инфарктных отделениях была проведена в 24,4% случаев, в 1972 году — в 32%. В. С. Гасилину и др. (1975) удалось восстановить кровообращение в 27,6% случаев. Реанимация была успешной в случаях смерти от первичной фибрилляции желудочков и первичной асистолии. К. В. Марков (1975) отметил успешную реанимацию в 25,7% случаев. Из 78 стойко реанимированных пациентов, по данным В. Л. Дощицина, Н. А. Грацианского и др. (1977), многие умерли в первые 3 года. Более 3 лет прожили 28 человек, 18 из которых вернулись к работе. Отдаленные исходы реанимации описаны в работе Е. И. Вольперт и Я. Л. Сегал (1970).

Совершенствование методов реанимации способствует увеличению числа пациентов с инфарктом миокарда, возвращенных к жизни (М. F. Oliver, 1969; Д. Б. Зильберман, Я. И. Тайк, В. Г. Каминский, 1970; Л. А. Щербатенко-Лушпинова, 1972; А. Г. Пономарева, 1973; П. Д. Васильев, 1974).

РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Согласно данным Е. И. Вольперт (1977), из 217 пациентов с первичной фибрилляцией желудочков успешная реанимация была проведена у 163 человек (75%). Из стационара выписались 94 пациента, что составляет 58% от числа успешно реанимированных.

По нашим данным, из 47 успешно реанимированных пациентов выписались из стационара 35 (Б. И. Воробьев, Л. И. Кательницкая, 1976). В первые дни после реанимации у большинства из этих пациентов наблюдалась разная степень сердечной недостаточности и нарушения ритма. Соответственно ухудшались показатели ультразвуковой кардиограммы и поликардиограммы. Через 3-5 месяцев эти показатели стали такими же, как и в группе пациентов без осложнений инфаркта миокарда.

В после реанимационном периоде, согласно артерио-венозной разнице, повышалась проницаемость тканевых мембран.

После успешной реанимации наблюдалось увеличение в венозной крови сиаловых кислот, фибриногена, появление С-реактивного белка, увеличение содержания аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, остаточного азота, ускорение реакции оседания эритроцитов, появление лейкоцитоза и анемии.

Таким образом, даже кратковременная клиническая смерть (1-2 минуты) приводит к разнообразным изменениям обмена веществ.

По-видимому, следствием нарушения внутримиокардиального обмена является стойкое нарушение ритма у всех пациентов (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, нарушение проводимости).

У всех пациентов, включая гипертоников, наблюдалось в после реанимационном периоде стойкое снижение артериального давления. У большинства пациентов происходило расстройство мочеотделения, возникали пневмонии, нарушалась функция печени. Часто наблюдались диспептические расстройства. У всех пациентов отмечались нарушения в психической сфере.

Таким образом, успешно проведенная реанимация — это лишь половина успеха. Необходимо продолжать совершенствование ведения этих пациентов в постреанимационном периоде.

ОТЕК ЛЕГКИХ. Дефиниция. Диагностика. Клиника

Показания для искусственной вентиляции легких при инфаркте

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является важной частью неотложной помощи при инфаркте миокарда, особенно в случаях, когда наблюдаются признаки дыхательной недостаточности или угроза остановки дыхания. Показания для применения ИВЛ при инфаркте можно разделить на несколько ключевых категорий.

1. Дыхательная недостаточность: Одним из основных показаний для ИВЛ является развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или других форм дыхательной недостаточности. При инфаркте миокарда может произойти нарушение газообмена из-за легочной гипертензии, отека легких или других факторов, что требует механической поддержки дыхания.

2. Гипоксия: Если уровень кислорода в крови (сатурация) падает ниже 90% на фоне инфаркта, это может служить показанием для начала ИВЛ. Гипоксия может возникнуть из-за снижения сердечного выброса и ухудшения перфузии тканей, что требует немедленного вмешательства.

3. Угнетение сознания: При инфаркте может наблюдаться потеря сознания или значительное угнетение сознания, что делает невозможным самостоятельное дыхание пациента. В таких случаях ИВЛ становится необходимой для поддержания жизнедеятельности.

4. Аритмии: Жизнеугрожающие аритмии, такие как фибрилляция желудочков или асистолия, могут привести к остановке сердца и, как следствие, к остановке дыхания. В таких ситуациях ИВЛ может быть необходима для обеспечения кислородом до восстановления нормального сердечного ритма.

5. Острая сердечная недостаточность: При остром инфаркте миокарда может развиться острая сердечная недостаточность, что приводит к застойным явлениям в легких и необходимости в механической вентиляции для улучшения газообмена и уменьшения нагрузки на сердце.

6. Профилактика осложнений: В некоторых случаях, даже при отсутствии явных признаков дыхательной недостаточности, ИВЛ может быть использована для профилактики осложнений, особенно у пациентов с высоким риском, таких как пожилые люди или пациенты с сопутствующими заболеваниями.

Таким образом, показания для искусственной вентиляции легких при инфаркте миокарда разнообразны и зависят от клинической ситуации. Важно, чтобы решение о начале ИВЛ принималось быстро и на основании четкой оценки состояния пациента, что может существенно повлиять на исход лечения и качество жизни в дальнейшем.

Методы искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является важным компонентом неотложной помощи при инфаркте миокарда, особенно в случаях, когда наблюдается дыхательная недостаточность или угроза остановки дыхания. Существует несколько методов ИВЛ, каждый из которых имеет свои показания, преимущества и недостатки.

Одним из наиболее распространенных методов является механическая вентиляция, которая может быть инвазивной или неинвазивной. Инвазивная механическая вентиляция подразумевает введение эндотрахеальной трубки, что позволяет обеспечить надежный доступ к дыхательным путям и более точный контроль параметров вентиляции. Этот метод часто используется в условиях реанимации, когда пациент находится в тяжелом состоянии и требует постоянного мониторинга.

Неинвазивная механическая вентиляция (НМВ) осуществляется с помощью маски, которая плотно прилегает к лицу пациента. Этот метод может быть эффективен при легкой и средней степени дыхательной недостаточности, позволяя избежать интубации и связанных с ней осложнений. НМВ может быть использована для улучшения газообмена и уменьшения работы дыхательных мышц, что особенно важно при инфаркте, когда сердце и легкие испытывают повышенную нагрузку.

Другим методом является положительное давление в дыхательных путях, которое может быть применено как в инвазивной, так и в неинвазивной формах. Этот подход помогает предотвратить коллапс альвеол и улучшает оксигенацию крови. Положительное давление может быть особенно полезно при отеке легких, который иногда возникает в результате инфаркта.

Кроме того, существует метод вспомогательной вентиляции, который используется для поддержки дыхательной функции пациента, когда он способен самостоятельно дышать, но нуждается в дополнительной помощи. Этот метод позволяет снизить нагрузку на дыхательные мышцы и улучшить газообмен, что может быть критически важным в условиях инфаркта миокарда.

Важно отметить, что выбор метода ИВЛ зависит от клинической ситуации, состояния пациента и наличия оборудования. Врач должен учитывать множество факторов, включая степень дыхательной недостаточности, наличие сопутствующих заболеваний и общий прогноз. Эффективная ИВЛ может значительно улучшить исходы лечения инфаркта миокарда, снижая риск осложнений и повышая шансы на выживание.

В заключение, искусственная вентиляция легких является важным инструментом в арсенале врачей, работающих с пациентами, перенесшими инфаркт. Правильный выбор метода ИВЛ и его своевременное применение могут существенно повлиять на восстановление функции легких и общее состояние пациента.

Профилактика осложнений при искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является важной частью лечения пациентов с инфарктом миокарда, особенно в случаях, когда наблюдается дыхательная недостаточность или угроза остановки дыхания. Однако, несмотря на свою эффективность, ИВЛ может привести к различным осложнениям, которые необходимо предотвращать. Профилактика осложнений при ИВЛ включает в себя несколько ключевых аспектов.

Во-первых, важно правильно выбрать метод ИВЛ. Существуют различные режимы вентиляции, такие как контролируемая вентиляция, вспомогательная вентиляция и спонтанная вентиляция. Выбор режима зависит от состояния пациента, степени дыхательной недостаточности и других клинических факторов. Например, у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью может быть показана контролируемая вентиляция, в то время как для менее тяжелых случаев может быть достаточно вспомогательной вентиляции.

Во-вторых, необходимо тщательно контролировать параметры вентиляции. Это включает в себя мониторинг объема дыхания, частоты дыхания, давления в дыхательных путях и уровня кислорода в крови. Неправильные настройки могут привести к баротравме легких, пневмотораксу или другим серьезным осложнениям. Регулярная оценка этих параметров позволяет своевременно вносить коррективы в режим вентиляции.

Третьим важным аспектом является предотвращение инфекций, связанных с ИВЛ. Длительное использование интубации и механической вентиляции увеличивает риск развития пневмонии, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Для снижения этого риска необходимо соблюдать строгие правила асептики и антисептики, использовать одноразовые дыхательные контуры и проводить регулярную гигиену полости рта пациента.

Четвертым аспектом является профилактика осложнений, связанных с длительным пребыванием на ИВЛ. Это может включать в себя развитие тромбообразования, пролежней и мышечной атрофии. Для предотвращения этих осложнений важно проводить активную реабилитацию пациента, включая пассивные и активные движения, а также использование антикоагулянтной терапии при необходимости.

Наконец, необходимо учитывать психологические аспекты. Пациенты, находящиеся на ИВЛ, могут испытывать страх, тревогу и стресс. Обеспечение психологической поддержки и информирование пациента о процессе лечения могут помочь снизить уровень стресса и улучшить общее состояние.

Таким образом, профилактика осложнений при искусственной вентиляции легких требует комплексного подхода, включающего правильный выбор метода вентиляции, тщательный мониторинг параметров, соблюдение мер по предотвращению инфекций, активную реабилитацию и психологическую поддержку. Эти меры помогут значительно снизить риск осложнений и улучшить исходы лечения пациентов с инфарктом миокарда.