Истинная полицитемия: продолжительность жизни и прогнозы

Истинная полицитемия — серьезное заболевание, характеризующееся избыточным образованием красных кровяных клеток, что может привести к осложнениям и ухудшению качества жизни. В статье рассмотрим природу заболевания, его симптомы, диагностику и методы лечения, а также влияние истинной полицитемии на продолжительность жизни. Понимание этих аспектов поможет пациентам и их близким принимать обоснованные решения о лечении и образе жизни.

Общие сведения о заболевании

В современной медицине полицитемия известна под несколькими названиями, включая болезнь Вакеза и эритроцитоз. Эта патология относится к группе хронических лейкозов и проявляется в значительном увеличении уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Чаще всего специалисты рассматривают это заболевание как редкий вид лейкемии. Согласно медицинской статистике, истинная полицитемия диагностируется лишь в 5 случаях на 1 миллион пациентов ежегодно, и, как правило, она развивается у пожилых мужчин в возрасте от 50 до 65 лет.

Наиболее серьезными осложнениями данного заболевания являются риск тромбообразования и геморрагических инсультов, а также возможность перехода полицитемии в острую стадию миелобластного лейкоза или хроническую стадию миелолейкоза. Это заболевание имеет множество причин, которые мы рассмотрим далее. Все факторы, способствующие развитию эритремии, делятся на две категории: первичные и вторичные.

Врачи отмечают, что истинная полицитемия, являющаяся заболеванием, характеризующимся повышением уровня эритроцитов в крови, может существенно влиять на продолжительность жизни пациентов. Специалисты подчеркивают, что при своевременной диагностике и адекватном лечении, включая флеботомию и медикаментозную терапию, многие пациенты могут вести полноценную жизнь. Однако игнорирование симптомов и отсутствие лечения могут привести к серьезным осложнениям, таким как тромбообразование и сердечно-сосудистые заболевания, что значительно сокращает продолжительность жизни. Врачи рекомендуют регулярные обследования и контроль состояния здоровья, чтобы минимизировать риски и улучшить качество жизни пациентов с этим заболеванием.

https://youtube.com/watch?v=DLssqMUwlhs

Причины заболевания

В современной медицине к основным причинам данной патологии относятся следующие:

• генетическая предрасположенность к избыточному производству эритроцитов;
• нарушения на генетическом уровне;
• онкологические заболевания костного мозга;
• кислородная недостаточность, способствующая увеличению выработки клеток крови.

Наиболее часто эритремия имеет опухолевую природу, которая проявляется поражением стволовых клеток, образующихся в красном костном мозге. Разрушение этих клеток приводит к повышению уровня эритроцитов, что, в свою очередь, негативно сказывается на функционировании всего организма. Это заболевание имеет злокачественный характер, его сложно диагностировать и долго лечить, и не всегда с положительным результатом. Сложность терапии связана с тем, что ни один из методов лечения не может воздействовать на мутировавшую стволовую клетку, обладающую высокой способностью к делению. Истинная полицитемия характеризуется наличием плеторы, что связано с повышенной концентрацией эритроцитов в сосудистом русле.

У пациентов с полицитемией наблюдается багрово-красная кожа, и часто они жалуются на зуд кожи.

К вторичным причинам заболевания специалисты относят следующие факторы:

• обструктивные заболевания легких;
• легочную гипертензию;
• хроническую сердечную недостаточность;
• недостаточное поступление кислорода к почкам;
• резкие изменения климата, а также развитие этого синдрома характерно для жителей высокогорных районов;
• различные инфекции, вызывающие сильную интоксикацию организма;
• неблагоприятные условия труда, особенно для работников на высоте;
• также заболевание чаще встречается у людей, живущих в экологически неблагоприятных районах или рядом с производственными предприятиями;
• чрезмерное курение;
• исследования показали, что высокий риск развития полицитемии наблюдается у людей еврейского происхождения, что связано с генетическими особенностями функционирования красного костного мозга;
• ночное апноэ;
• синдромы гиповентиляции, способствующие развитию полицитемии.

Все эти факторы приводят к тому, что гемоглобин приобретает способность активно связываться с кислородом, при этом практически не отдавая его тканям внутренних органов, что, соответственно, вызывает активное производство красных кровяных клеток.

Важно отметить, что некоторые онкологические заболевания также могут способствовать развитию эритремии. Например, опухоли следующих органов могут влиять на выработку эритроцитов:

Некоторые кисты почек и их обструкция могут увеличить секрецию клеток крови, что приводит к развитию полицитемии. Иногда полицитемия наблюдается у новорожденных, когда заболевание передается через материнскую плаценту, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к плоду и, как следствие, к развитию патологии. Далее мы рассмотрим течение полицитемии, ее симптомы и методы лечения, а также возможные осложнения полицитемической болезни.

Фактор	Влияние на продолжительность жизни	Комментарии
Возраст на момент постановки диагноза	Чем моложе пациент, тем выше ожидаемая продолжительность жизни	Молодые пациенты имеют больше шансов на длительную ремиссию и меньшее количество осложнений
Наличие мутации JAK2V617F	Положительное влияние на прогноз	Эта мутация часто ассоциируется с более благоприятным течением заболевания
Уровень гематокрита	Высокий уровень гематокрита связан с повышенным риском тромбозов	Контроль гематокрита является ключевым для предотвращения осложнений
Наличие тромбозов в анамнезе	Увеличивает риск повторных тромбозов и снижает продолжительность жизни	Требует более агрессивной антитромботической терапии
Развитие миелофиброза или лейкоза	Значительно ухудшает прогноз	Эти осложнения являются наиболее серьезными и требуют специализированного лечения
Эффективность лечения	Адекватное лечение улучшает прогноз	Регулярные флеботомии, циторедуктивная терапия и антиагреганты помогают контролировать заболевание
Сопутствующие заболевания	Наличие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и других хронических патологий ухудшает прогноз	Требуется комплексный подход к лечению и контроль сопутствующих заболеваний
Курение	Увеличивает риск тромбозов и других осложнений	Отказ от курения является важным шагом для улучшения прогноза
Генетические факторы	Некоторые генетические маркеры могут влиять на течение заболевания	Исследования в этой области продолжаются
Доступ к специализированной медицинской помощи	Ранняя диагностика и адекватное лечение в специализированных центрах улучшают прогноз	Важно своевременно обращаться к гематологу

Симптоматика полицитемии

Данное заболевание представляет собой серьезную угрозу, так как истинная полицитемия на ранних стадиях часто протекает без явных симптомов, и пациенты не ощущают ухудшения своего состояния. Обычно патологию удается выявить только при анализе крови, а первые признаки полицитемии иногда ошибочно связывают с простудами или общим снижением работоспособности у пожилых людей.

К основным симптомам эритроцитозов можно отнести:

• резкое ухудшение остроты зрения;
• частые головные боли;
• головокружение;
• шум в ушах;
• нарушения сна;
• «ледяные» пальцы на руках.

Когда заболевание переходит в более выраженную стадию, могут проявляться следующие признаки полицитемии:

• боли в мышцах и костях;
• на УЗИ часто выявляется увеличение селезенки или изменения в контуре печени;
• кровоточивость десен;
• например, после удаления зуба кровь может долго не останавливаться;
• пациенты нередко замечают у себя новые синяки, происхождение которых им непонятно.

Также врачи выделяют характерные симптомы этого заболевания:

• интенсивный зуд кожи, усиливающийся после водных процедур;
• ощущение жжения в кончиках пальцев;
• появление сосудистых «звездочек»;
• кожа на лице, шее и груди может приобретать багрово-красный цвет;
• губы и язык могут иметь синеватый оттенок;
• белки глаз склонны к покраснению;
• пациент постоянно ощущает слабость.

Что касается новорожденных, то полицитемия может развиться через несколько дней после рождения. Чаще всего это заболевание диагностируется у близнецов, и его основные признаки включают:

• кожа ребенка становится красной;
• при прикосновении к коже малыш испытывает дискомфорт и начинает плакать;
• новорожденный может быть маловесным;
• анализ крови показывает повышенное количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов;
• на УЗИ фиксируются изменения в размерах печени и селезенки.

Важно отметить, что при несвоевременной диагностике полицитемии можно упустить развитие заболевания, а отсутствие лечения может привести к летальному исходу у новорожденного.

https://youtube.com/watch?v=ZWCWHaYhJAE

Диагностика заболевания

Как уже упоминалось, истинная полицитемия чаще всего выявляется во время профилактического анализа крови. Врач ставит диагноз эритроцитоз, если результаты анализа показывают превышение нормальных значений:

• уровень гемоглобина достигает 240 г/л;
• количество эритроцитов превышает 7,5х10^12 /л;
• уровень лейкоцитов поднимается до 12х10^9 /л;
• количество тромбоцитов превышает 400х10^9 /л.

Для оценки работы красного костного мозга применяется процедура трепанобиопсии, так как именно сбой в производстве стволовых клеток может стать причиной полицитемии. Чтобы исключить наличие других заболеваний, врачи могут назначить дополнительные исследования, такие как УЗИ, анализ мочи, ФГДС, УЗДГ и другие. Также пациенту могут быть рекомендованы консультации с узкими специалистами: неврологом, кардиологом, урологом и т.д. Если у пациента диагностирована полицитемия, давайте рассмотрим основные методы лечения этого заболевания.

Лечение эритроцитоза

Данное заболевание относится к категории патологий, для лечения которых применяются миелосупрессивные препараты. Лечение истинной полицитемии также включает методы кровопускания, которые могут быть рекомендованы пациентам младше 45 лет. Суть этой процедуры заключается в том, что у пациента забирают до 500 мл крови в день. Для пожилых людей с полицитемией флеботомия осуществляется с забором не более 250 мл в сутки.

Если у пациента наблюдаются выраженный кожный зуд и гиперметаболический синдром, врачи могут назначить миелосупрессивную терапию для истинной полицитемии. В этот метод входят следующие препараты:

• радиоактивный фосфор;
• анагрелид;
• интерферон;
• гидроксимочевина.

При достижении ремиссии у больного с полицитемией назначаются повторные анализы крови не чаще одного раза в 14 дней, а затем — раз в месяц. Когда уровень эритроцитов нормализуется, препараты начинают постепенно отменять, чередуя медикаментозное лечение с перерывами, при этом внимательно контролируя течение заболевания. Однако стоит отметить, что использование миелосупрессивных препаратов может привести к развитию лейкоза, поэтому их назначение происходит только после тщательных исследований. Иногда могут возникать побочные эффекты, такие как кожные язвы, расстройства желудочно-кишечного тракта, лихорадка; в таких случаях медикаменты немедленно отменяются.

Кроме того, пациенту ежедневно рекомендуется принимать Аспирин для снижения риска тромбообразования, которое часто осложняет течение этого заболевания.

Также для пациентов с полицитемией показана процедура эритроцитофореза, которая заключается в том, что специальный аппарат удаляет из крови лишние эритроциты. После этого для восстановления объема крови пациенту вводят физраствор. Эта процедура является современным вариантом кровопускания и проводится не чаще одного раза в 2-3 года. Лечение полицитемии не гарантирует защиту от возможных осложнений, которые могут возникнуть на фоне данного заболевания.

https://youtube.com/watch?v=UwdXM1H59po

Осложнения при полицитемии

Эксперты выделяют ряд осложнений, которые могут возникнуть при истинной полицитемии:

• моча может начать иметь резкий и неприятный запах;
• пациенты с полицитемией часто страдают от подагры;
• существует риск образования камней в почках;
• почечные колики могут перейти в хроническую форму;
• нередко эритроцитоз сопровождается язвами желудка или двенадцатиперстной кишки;
• нарушения в кровообращении могут привести к образованию кожных язв;
• данное заболевание часто становится причиной тромбозов;
• наблюдаются кровоточивость десен и частые носовые кровотечения.

Профилактические меры

Развитие полицитемии можно предотвратить, следуя ряду профилактических рекомендаций:

• полностью исключить вредные привычки, особенно курение, так как никотин негативно влияет на организм и может способствовать развитию этого заболевания;
• если место проживания неблагоприятно, стоит рассмотреть возможность переезда;
• аналогично следует поступить и с работой;
• регулярно проходить профилактические анализы крови, которые могут выявить наличие полицитемии;
• внимательно относиться к своему питанию, ограничив потребление мяса и добавив в рацион продукты, способствующие кроветворению, отдавая предпочтение кисломолочным и растительным продуктам.

Важно помнить, что ранняя диагностика и правильное лечение полицитемии могут снизить риск осложнений, однако полного излечения от этого заболевания, к сожалению, добиться невозможно.

Полицитемия, впервые описанная в начале XIX века, характеризуется увеличением количества эритроцитов, уровня гемоглобина и общего объема эритроцитов (ООЭ). Существует две основные формы полицитемии — истинная и относительная. Увеличение массы эритроцитов наблюдается только при истинной полицитемии, которая может быть первичной или вторичной. Вторичная полицитемия возникает из-за повышенной активности эритропоэтина, что может быть следствием как физиологической реакции на низкое содержание кислорода в крови, так и ненормальной продукции гормонов. При относительной полицитемии масса эритроцитов остается в пределах нормы, а увеличение ООЭ связано с аномальным снижением объема плазмы или увеличением числа эритроцитов при нормальных значениях этих параметров.

• хронические заболевания легких
• заболевания почек, такие как опухоли или кисты
• опухоли, например, гемангиома мозжечка или фиброма матки
• другие причины, включая высокогорье, аномальные гемоглобины и курение

Относительная полицитемия также известна как ложная, стрессовая или псевдоцитемия.

Истинная полицитемия — это хроническое прогрессирующее миелопролиферативное заболевание, которое характеризуется абсолютным увеличением массы эритроцитов; у 2/3 пациентов также наблюдается увеличение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

Заболевание возникает из-за мутации полипотентной стволовой клетки. Исследования костного мозга показывают наличие двух популяций эритроидных клеток-предшественников. Одна из популяций автономна и пролиферирует даже без эритропоэтина, в то время как другая зависит от этого гормона. Таким образом, первая популяция, вероятно, представляет собой автономный мутантный клон.

Уровни эритропоэтина в моче и плазме у пациентов с истинной полицитемией могут варьироваться от нормальных до нулевых, увеличиваясь после кровопускания. Низкие уровни эритропоэтина связаны с его подавлением из-за увеличения массы эритроцитов.

Истинная полицитемия — редкое заболевание. Исследования показывают, что ежегодно регистрируется 4-5 новых случаев на 1 миллион населения. Заболевание чаще всего поражает людей среднего и пожилого возраста, с пиком заболеваемости в возрасте 50-60 лет. Средний возраст впервые заболевших увеличился с 44 лет в 1912 году до 60 лет в 1964 году. Мужчины болеют немного чаще, чем женщины (1,5:1). Влияние расовых факторов остается спорным.

Симптомы болезни связаны с избыточной продукцией эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к повышенной вязкости крови и тромбозам, а также увеличению объема циркулирующей крови, что может вызывать повышенное кровенаполнение органов.

Заболевание развивается медленно, и диагноз может быть установлен случайно при обследовании по другим причинам. Симптомы часто неспецифичны: головные боли, головокружение, шум в ушах, раздражительность и ухудшение зрения могут быть легко объяснены возрастом или другими распространенными заболеваниями. Однако полицитемию можно заподозрить по внешнему виду пациента — красный цвет кожи и слизистых оболочек, телеангиэктазии на лице, гиперемия склер и сетчатки. Селезенка обычно увеличена, печень может быть слегка увеличена. Иногда наблюдается болезненность в области груди.

Основные проявления болезни возникают при тромбозах или, реже, кровотечениях. Чаще всего страдают сосуды центральной нервной системы, что может приводить к транзиторным ишемическим атакам, инсультам и нарушениям зрения. Поражения сердечно-сосудистой системы могут вызывать одышку, стенокардию и инфаркт миокарда. Поражения периферических сосудов могут проявляться эритромелалгией, тромбозами и даже гангреной. При нарушении кровоснабжения органов пищеварения могут возникать проблемы с пищеварением и метеоризм, а у 1 из 10 пациентов — пептические язвы. Тромбоз портальных вен может приводить к портальной гипертензии и кровотечениям из варикозных вен пищевода.

У 1 из 10 пациентов, чаще мужчин, могут проявляться признаки подагры, а гиперурикемия наблюдается у 1/3 всех больных. Частота этих осложнений увеличивается с длительностью заболевания. В почках могут образовываться камни, а в суставах — отложения мочевой кислоты. В семейном анамнезе подагра встречается редко.

Примерно 2/3 пациентов страдают от генерализованного зуда, вероятно, из-за выделения гистамина. Особенно мучителен зуд в области рук и ног, он усиливается после мытья и в тепле.

Количество эритроцитов может достигать 6,5-7,5·10^12/л, уровень гемоглобина повышается до 180-240 г/л, а ООЭ обычно превышает 0,52. Для точного определения массы эритроцитов необходимо проводить измерения с использованием радионуклидной метки. Масса эритроцитов свыше 36 мл/кг у мужчин и 32 мл/кг у женщин указывает на наличие полицитемии.

В мазке периферической крови эритроциты имеют нормальную морфологию, однако из-за дефицита железа, вызванного кровопусканиями, может наблюдаться микроцитоз. У 2/3 пациентов количество лейкоцитов увеличивается до 12-30·10^9/л, более высокий лейкоцитоз встречается на поздних стадиях болезни.

Иногда наблюдается незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а в периферической крови могут встречаться метамиелоциты и миелоциты.

Активность щелочной фосфатазы лейкоцитов повышена. У 70-90% пациентов активность достигает 100-350, однако на ранних стадиях она может оставаться в пределах нормы.

Количество тромбоцитов при постановке диагноза повышено у 65% пациентов и составляет 400-800·10^9/л. В редких случаях наблюдаются и более высокие значения. Иногда могут быть обнаружены морфологические и функциональные аномалии тромбоцитов. Тромбоциты могут быть увеличены в размерах и иметь аномальную форму; иногда встречаются фрагменты мегакариоцитов. Функциональные нарушения тромбоцитов, вероятно, являются причиной геморрагических осложнений.

Костный мозг гиперплазирован. Эритропоэз нормобластный. Края нормобластов могут быть зазубрены, а цитоплазма вакуолизирована, что часто наблюдается у пациентов, проходивших кровопускания, и свидетельствует о дефиците железа. Выявляемое свободное железо может отсутствовать. Иногда наблюдается гиперплазия предшественников гранулоцитарного ряда и увеличение числа мегакариоцитов.

Гематологические изменения при истинной полицитемии

Мужчины	Женщины
Гемоглобин	>180 г/л	>170 г/л
ООЭ	>0,55	>0,52
Число эритроцитов	>6,5·10^12/л	>6,0·10^12/л
Число лейкоцитов	12-30·10^9/л	12-30·10^9/л
Число тромбоцитов	400-800·10^9/л	400-800·10^9/л
Масса эритроцитов	>36 мл/кг	>32 мл/кг

У пациентов с истинной полицитемией могут наблюдаться хромосомные аномалии, хотя они встречаются нечасто. Многие пациенты получают миелодепрессивную терапию, что затрудняет определение причин этих аномалий.

Течение заболевания делится на три фазы. В начальной фазе, которая может длиться несколько лет, симптомы отсутствуют или выражены слабо. Во второй фазе развиваются классические симптомы и основные осложнения. Эта фаза может продолжаться несколько лет, и именно в ней умирает большинство пациентов. Затем наступает третья фаза, характеризующаяся миелосклерозом или реже — лейкозом. Частота лейкозов выше среди пациентов, получавших алкилирующие препараты, и, возможно, также у тех, кто лечился радиоактивным фосфором.

Срок выживаемости при адекватном лечении значительно увеличился, особенно у молодых пациентов. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 13 лет. Основной причиной смерти остаются сосудистые осложнения. Прогноз наиболее неблагоприятен для пожилых пациентов и в случаях тяжелых осложнений.

Цель лечения — снизить риск сосудистых осложнений путем уменьшения ООЭ и поддержания его на оптимальном уровне, а также борьбы с сопутствующим тромбоцитозом. Существующие методы достижения этой цели противоречивы и будут оставаться таковыми до тех пор, пока не будет решен вопрос о том, что обусловлено самим течением заболевания, а что является следствием лечения.

Быстрое улучшение состояния достигается с помощью кровопускания. У пожилых пациентов эту процедуру следует проводить с осторожностью, учитывая, что они часто страдают от сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендуется дважды в неделю удалять по 200-300 мл крови до достижения желаемого уровня ООЭ. Поскольку риск сосудистых поражений сохраняется даже при небольшом увеличении ООЭ, необходимо стремиться к снижению этого показателя до 0,45. Если уменьшение объема крови представляет опасность, можно ввести равный объем высокомолекулярного декстрана. После начального курса лечения следует наблюдать за скоростью роста ООЭ. Если она невелика и пациент нуждается в кровопусканиях лишь изредка, то до появления проблем с тромбоцитемией другое лечение не требуется. Однако следует помнить, что кровопускания могут привести к железодефицитной анемии, которая сама по себе вызывает соответствующие симптомы и увеличение числа тромбоцитов.

Поддерживать необходимый уровень эритроцитов с помощью кровопусканий удается не всегда, так как они не подавляют продукцию этих клеток в костном мозге. В таких случаях необходимо прибегать к миелодепрессивной терапии. К сожалению, лекарственное лечение у пожилых может быть связано с трудностями, а также с проблемами соблюдения назначенного лечения. Поэтому рекомендуется начинать лечение с внутривенного введения 32P в дозе 185-259 МБк. Для достижения максимального эффекта требуется от 2 до 3 месяцев, поэтому в этот промежуточный период могут потребоваться кровопускания. Иногда для достижения полной ремиссии через 3 месяца вводят вторую, меньшую дозу 32P. Лечение с помощью 32P позволяет контролировать состояние более чем у 75% пациентов, а ремиссия может длиться 2 года и более.

Применение радиоактивного фосфора является предпочтительным методом лечения пожилых пациентов, однако тех, кто длительно находится в стационаре, можно лечить алкилирующими препаратами, так как в этих условиях проще контролировать соблюдение лечения. Используются различные препараты, включая миелосан, хлорбутин и циклофосфан, причем хлорбутин является препаратом выбора из-за меньшего числа побочных эффектов. Миелосан может снижать уровень тромбоцитов, что делает его целесообразным для пациентов с выраженным тромбоцитозом. Его вводят в дозах 4-6 мг/сут до снижения уровня лейкоцитов и/или тромбоцитов на 50%. Затем дозу уменьшают вдвое, а при снижении числа тромбоцитов до 250·10^9/л или лейкоцитов до 10·10^9/л миелосан отменяют. ООЭ снижается медленно, поэтому в начале курса химиотерапии необходимо проводить регулярные кровопускания. Миелосан может вызывать необратимые повреждения стволовых клеток, что приводит к стойкой тяжелой нейтропении и тромбоцитопении, поэтому его следует применять с осторожностью. Лечение миелосаном связано с высокой смертностью. Достигнутая ремиссия может длиться несколько месяцев или даже лет. Курс миелосана не должен быть слишком длительным, чтобы избежать необратимых панцитопений, кожной пигментации и пневмофиброза. Мельфалан назначают в первые 5 дней в дозе 4-8 мг, затем снижают до 2 мг трижды в неделю в течение 4 недель. Если через месяц после начала лечения уровни лейкоцитов и тромбоцитов остаются высокими, месячный курс повторяют, продолжая терапию до нормализации этих показателей. При лечении мельфаланом рецидивы часто возникают в течение 5-6 месяцев, что быстрее, чем после миелосана. Хлорбутин назначают в дозе 2-4 мг/сут, продолжая курс до нормализации клеток крови.

Пациентам с гиперурикемией назначают аллопуринол в дозе 300 мг/сут, также его следует применять с профилактической целью после лечения 32P или химиотерапии. Острые приступы подагры лечат нестероидными противовоспалительными средствами.

Борьба с зудом представляет собой особую сложность. Обычно он уменьшается при контроле полицитемии. Антигистаминные препараты не всегда эффективны, а ответ на другие средства, такие как холестирамин и циметидин, непостоянен. Тем не менее, при сильном зуде стоит попробовать эти лекарства. Пациентам с зудом рекомендуется избегать факторов, которые могут его усугубить, например, высоких температур.

Как только полицитемия оказывается под контролем, транзиторные симптомы поражений периферических сосудов быстро исчезают, что позволяет избежать хирургического вмешательства. Операция может потребоваться при стойких симптомах, даже если гематологические параметры находятся под контролем.

Вторичные полицитемии обычно возникают из-за повышенной активности эритропоэтина, что может быть следствием реакции на низкое содержание кислорода в крови или чрезмерной продукции этого гормона. Причины этих явлений разнообразны, однако большинство из них встречаются редко у пожилых.

Наиболее распространенной причиной вторичной полицитемии у пожилых людей являются хронические заболевания легких. Однако полицитемия не развивается во всех случаях хронической гипоксии. У многих пациентов с легочными заболеваниями и пониженным парциальным давлением кислорода в артериальной крови ООЭ остается в пределах нормы, хотя уровень эритропоэтина может быть повышен. Удовлетворительного объяснения этому факту нет. Предполагается, что эритропоэз может быть снижен из-за хронической инфекции. Спленомегалия отсутствует. Кровопускание может улучшить состояние пациентов с хроническими легочными заболеваниями и высоким ООЭ (выше 0,70). Тем не менее, лечение должно определяться причиной, вызвавшей вторичную полицитемию.

Семейная полицитемия встречается редко и обычно связана с аномальным гемоглобином, обладающим высоким сродством к кислороду. Нормальное значение Р50 составляет 3,3-3,6 кПа, тогда как для аномальных гемоглобинов этот показатель равен примерно 1,6 кПа.

Истинная полицитемия — это опухоль системы крови, возникающая из клетки-предшественницы миелопоэза, которая сохраняет способность развиваться в зрелые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Истинная полицитемия является вариантом хронического лейкоза и наиболее доброкачественно протекающей опухолью крови.

Симптомы истинной полицитемии

Все проявления истинной полицитемии можно сгруппировать в два основных синдрома, представляющих собой устойчивую совокупность симптомов, связанных общим механизмом развития.

• Плеторический синдром (характеризующийся увеличением кровенаполнения органов):

• головные боли;

• головокружение;
• давящая, сжимающая боль за грудиной при физической активности;
• ощущение тяжести в голове;
• эритроцианоз (покраснение кожи с синеватым оттенком);
• «кроличьи глаза» (покраснение глаз, вызванное расширением сосудов);
• тяжесть в левой верхней части живота из-за увеличенной селезенки;
• зуд кожи, усиливающийся после водных процедур (возникает из-за раздражения нервных окончаний кожи продуктами распада эритроцитов);
• повышение артериального давления, которое незначительно снижается с помощью стандартного лечения, но может быть уменьшено при кровопускании (удаление определенного объема крови с лечебной целью);

• эритромелалгия – острые жгучие боли в кончиках пальцев, которые уменьшаются после приема препаратов, разжижающих кровь. Может проявляться отеком и покраснением нижней трети голени или стопы, сопровождающимся резкой болезненностью.

• Миелопролиферативный синдром (связанный с увеличением образования эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов):

• боли в костях;

• тяжесть в верхней части живота слева из-за увеличенной селезенки;
• тяжесть в верхней части живота справа из-за увеличенной печени;
• общая слабость;
• повышенная утомляемость;
• повышение температуры тела.

Формы

Существует несколько этапов истинной полицитемии:

• I – начальная стадия.

• Продолжительность составляет 5 лет и более.

• Наблюдаются умеренные проявления плеторического синдрома, связанного с увеличением кровенаполнения органов.
• Селезенка не увеличена.
• В общем анализе крови фиксируется умеренное повышение уровня эритроцитов, а в костном мозге – активизация образования эритроцитов и всех клеток крови, кроме лимфоцитов.

• Осложнения возникают довольно редко.

• II A – полицитемическая (с увеличением количества всех клеток крови) стадия.

• Длится от 5 до 15 лет.
• Явно выраженный плеторический синдром, увеличение печени и селезенки, тромбы в артериях и венах, а также кровотечения.
• Увеличение селезенки связано с ее повышенным кровенаполнением и разрушением увеличенного количества клеток крови.
• Опухолевые образования в селезенке отсутствуют.
• Кровотечения могут привести к дефициту железа, необходимого для образования гемоглобина.
• В общем анализе крови наблюдается рост количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов (кроме лимфоцитов).
• В костном мозге фиксируется активизация образования всех клеток крови, кроме лимфоцитов, а также появляются рубцовые изменения.
• II Б – полицитемическая с миелоидной метаплазией селезенки (с увеличением всех клеток крови, кроме лимфоцитов, и опухолевым ростом в селезенке) – продолжающееся увеличение печени и селезенки.
• Подтверждение опухолевого роста в селезенке осуществляется через пункцию и гистологическое исследование биоптата.
• В клинической картине появляются тромбы, истощение, повышенная кровоточивость и другие симптомы.
• Наибольшую опасность в стадиях II А и Б представляют тромбы.
• В общем анализе крови фиксируется увеличение всех клеток крови, кроме лимфоцитов, а также наблюдаются эритроциты различных размеров и форм, а также незрелые клетки крови.
• В костном мозге наблюдается нарастание рубцовых изменений.
• III – анемическая (с понижением уровня гемоглобина) – конечная стадия заболевания.
• В крови фиксируется снижение уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.
• Явное увеличение печени и селезенки.
• В костном мозге – обширные рубцовые изменения и остаточное образование клеток крови.
• Эта стадия развивается через 15-20 лет после начала заболевания.
• Часто возникает другая опухоль крови – острый лейкоз или хронический лейкоз.

Причины

Причины возникновения данного заболевания остаются неясными.

• На сегодняшний день не существует единой теории, которая могла бы объяснить появление истинной полицитемии, как и других заболеваний крови (гемобластозов).

• Наиболее распространенной считается вирусно-генетическая теория.

• Согласно этой теории, определенные вирусы (известно 15 их видов) проникают в человеческий организм и, под воздействием факторов, способствующих ослаблению иммунной системы, проникают в незрелые клетки костного мозга или лимфоузлов.

• В результате незрелые клетки лимфоузлов вместо того, чтобы созревать, начинают активно делиться, образуя новые клетки.
• Роль наследственности в развитии гемобластозов не вызывает сомнений, так как эти заболевания чаще наблюдаются в некоторых семьях, а также у людей с изменениями в структуре хромосом (носителей наследственной информации).

Предрасполагающие факторы.

• Физические: ионизирующее излучение, рентгеновские лучи (например, при нарушении техники безопасности на атомных электростанциях или в процессе рентгенотерапии опухолей кожи).

• Химические:

• производственные – лаки, краски и другие вещества (они могут попадать в организм через кожу, при вдыхании или с пищей и водой);

• лекарственные – длительное использование солей золота (при лечении заболеваний суставов), некоторых антибиотиков и других препаратов.

• Биологические:

• вирусы;

• кишечные инфекции;
• туберкулез (инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями, поражающее в основном легкие, кости и почки);
• хирургические операции;
• стрессовые ситуации.

В лечении данного заболевания вам поможет врач-гематолог.

Диагностика

• Анализ истории болезни и жалоб. Необходимо выяснить, когда и как давно появились такие симптомы, как общая слабость, одышка, головокружение, боли и тяжесть в левом и правом подреберье, дискомфорт в кончиках пальцев, покраснение глаз, кровотечения и другие проявления. Важно узнать, с чем пациент связывает их появление.
• Изучение анамнеза жизни. Следует выяснить, есть ли у пациента хронические заболевания, имеются ли наследственные болезни, есть ли вредные привычки, принимал ли он длительное время какие-либо медикаменты, были ли у него опухоли, а также контактировал ли он с токсичными веществами.
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожи (возможно, покраснение с синюшным оттенком, наличие кровоизлияний). При пальпации и перкуссии может быть выявлено увеличение печени и селезенки. Пульс может быть замедленным, а артериальное давление — повышенным.
• Анализ крови. Может быть зафиксировано увеличение количества эритроцитов (красных кровяных клеток, норма 4,0-5,5х10^9 г/л) и уровня гемоглобина (особого белка в эритроцитах, отвечающего за транспорт кислорода, норма 130-160 г/л). Цветной показатель (соотношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) обычно остается в пределах нормы: 0,86-1,05. Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10^9 г/л) может быть как повышенным, так и нормальным или сниженным. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, отвечающих за свертывание крови) вначале остается нормальным, затем увеличивается и снова снижается (норма 150-400х10^9 г/л). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ, неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение белков крови) обычно снижается.
• Анализ мочи. Проводится для выявления сопутствующих заболеваний. В моче может появляться кровь при наличии почечного кровотечения или кровотечения из мочевыводящих путей.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобного вещества), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукта распада белков), мочевой кислоты (продукта распада клеточных веществ), а также электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления возможного поражения органов. Для истинной полицитемии характерно повышение уровня мочевой кислоты из-за распада большого количества клеток крови.
• Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра). Это исследование позволяет выявить усиленное образование эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (за исключением лимфоцитов – особого вида лейкоцитов), а также развитие рубцовой ткани в костном мозге.
• Трепанобиопсия (исследование костного мозга в контексте окружающих тканей) выполняется при взятии образца костного мозга вместе с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза, расположенная близко к коже), с использованием специального инструмента – трепана. Этот метод наиболее точно отражает состояние костного мозга.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов позволяет оценить размеры печени и селезенки, их структуру на предмет наличия опухолевых клеток и кровоизлияний.
• Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на различных глубинах, который позволяет получить детальное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, использующий сильные магниты для формирования изображений органов, что позволяет точно оценить их состояние и распространенность опухолевого процесса.
• Также может быть рекомендована консультация терапевта.

Лечение истинной полицитемии

Кровопускание (гемоэксфузия, флеботомия) представляет собой процедуру удаления определенного объема крови с лечебной целью. Обычно из организма извлекают от 200 до 400 мл крови, а для пожилых людей или пациентов с сердечными заболеваниями — около 100 мл с интервалами в 2-3 дня, в рамках курса из трех процедур. Основная цель кровопускания — нормализация количества клеток крови и снижение ее вязкости. Процедура противопоказана при недавних тромбозах, когда просвет сосудов закрыт тромбами. Перед проведением кровопускания назначаются препараты, способствующие улучшению текучести крови и снижению ее свертываемости.

Экстракорпоральные методы лечения включают в себя очистку крови вне организма с использованием специализированных аппаратов. Одним из таких методов является эритроцитаферез, который позволяет удалить избыток эритроцитов и тромбоцитов из крови. Процедура проводится с интервалами в 5-7 дней.

Химиотерапия подразумевает использование лекарственных средств, которые оказывают разрушительное воздействие на опухолевые клетки. Показания для ее применения включают:

• II Б стадию заболевания,
• увеличение количества всех клеток крови,
• осложнения со стороны сосудов и внутренних органов,
• тяжелое состояние пациента,
• неэффективность и плохую переносимость кровопусканий.

Существуют определенные схемы химиотерапии. Если на III стадии заболевания присоединяется другая опухоль крови, то также проводится химиотерапия, однако ее эффективность в этом случае может быть низкой.

Симптоматическая терапия направлена на лечение отдельных проявлений заболевания.

Гипотензивные препараты, снижающие артериальное давление, применяются при его повышении. Снижение давления при использовании этих средств менее выражено, чем при кровопусканиях. Чаще всего используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), которые также защищают внутренние органы и сосуды.

Антигистаминные препараты, обладающие противоаллергическим действием, применяются для уменьшения кожного зуда.

Дезагреганты — это группа препаратов, которые снижают свертываемость крови, нарушая склеивание тромбоцитов.

Антикоагулянты, ухудшающие свертываемость крови, используются для снижения риска тромбозов.

Гемостатические препараты применяются для остановки кровотечений.

Мочегонные средства строго запрещены из-за высокого риска осложнений, связанных с дополнительным сгущением крови.

Лучевая терапия, использующая ионизирующее облучение в лечебных целях, применяется на области селезенки при IIБ стадии заболевания, когда наблюдается значительное увеличение селезенки из-за опухолевого роста.

Переливание компонентов крови осуществляется на III стадии заболевания, когда наблюдается снижение уровня нормальных клеток крови.

Переливание эритроцитарной массы (эритроцитов, выделенных из донорской крови) проводится по жизненным показаниям, когда существует угроза жизни пациента. Угрозой жизни при анемии могут быть два состояния:

• анемическая кома (потеря сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители из-за недостатка кислорода в мозге, вызванного резким снижением количества эритроцитов);
• тяжелая степень анемии (уровень гемоглобина ниже 70 г/л).

Переливание тромбоцитарной массы выполняется при значительном снижении количества тромбоцитов и наличии кровотечений.

Осложнения и последствия

Тромбозы представляют собой закрытие сосудов тромбами, то есть сгустками крови, и могут возникать в различных частях организма. К примеру:

• тромбозы на кончиках пальцев,
• нарушения зрения из-за тромбозов сосудов глаз,
• инфаркты органов, которые приводят к гибели участков тканей из-за прекращения кровоснабжения. Это может касаться селезенки, сердечной мышцы, почек и других органов.

Тромбозы возникают вследствие нарушений кровообращения в мелких сосудах, что может быть вызвано повышенной вязкостью крови, замедлением кровотока, а также увеличением числа эритроцитов и тромбоцитов.

Кровотечения могут происходить даже при незначительных хирургических вмешательствах. Часто наблюдаются продолжительные кровотечения после удаления зубов. Спонтанные кровотечения, то есть те, что возникают без видимой причины, случаются редко, но могут проявляться, особенно из сосудов желудочно-кишечного тракта и геморроидальных узлов.

Мочекаменная болезнь, характеризующаяся образованием камней в почках, и подагра, связанная с отложением солей мочевой кислоты в различных органах, часто возникают на фоне распада значительного количества клеток крови.

Если не проводить лечение, то около половины пациентов с истинной полицитемией умирают в течение 18 месяцев после постановки диагноза. Однако терапия может увеличить продолжительность жизни в среднем на 7-15 лет. Наиболее распространенной причиной смерти в данном случае являются тромбозы, реже – кровотечения и развитие вторичной опухоли крови.

Профилактика истинной полицитемии

Дополнительно

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

• Авторы

Longo L.D. Harrison’s Hematology and Oncology. McGraw-Hill Medical, 2010, 768 с.
Абдулкадыров К.М. Гематология. М.: ЭКСМО, СПб.: Сова, 2004. – 928 с.
Алексеев Н.А. Анемии. СПб.: Гиппократ, 2004. — 512 с.
Альпидовский В.К. и др. Миелопролиферативные заболевания. Москва: РУДН, 2012. — 32 с.
Андерсон Ш., Поулсен К. Атлас гематологии. М.: Логосфера, 2007. — 608 с.
Булатов В.П., Черезова И.Н. и др. Гематология в детском возрасте. 2-е изд., дополненное и переработанное – Казань: КГМУ, 2005. – 176 с.
Воробьев А.И. (ред.). Руководство по гематологии. Том 3. М.: Ньюдиамед, 2005.- 416 с.
Дроздова М.В. Заболевания крови. СПб, Звезда, 2009. – 408 с.
Кобец Т.В., Бассалыго Г.А. Курс лекций по детской гематологии. Симферополь: КМУ им. С. И. Георгиевского, 2000. – 77 с.
Козинец Г.И. (ред.) Практическая трансфузиология. М.: Практическая медицина, 2005. – 544 с.
Кузнецова Е.Ю., Тимофеева Л.Н. (сост.) Внутренние болезни: гематология. Красноярск: КрасГМУ, 2010. — 114 с.
Луговская С.А., Почтарь М.Е. Гематологический атлас. Тверь: Триада, 2004. – 242 с.
Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2008. – 543 с.
Основы клинической гематологии. Ермолов С. Ю., Курдыбайло Ф. В., Радченко В. Г., Рукавицын О. А., Шилова Е. Р. – Под ред. Радченко В. Г. Справочное пособие. — М.: Диалект, 2003. – 304 с.
Соловьев А.В, Ракита Д.Р. Гематология. Рязань: РязГМУ, 2010. — 120 с.
Телевная Л.Г., Грицаева Т.Ф. и др. Интерпретация результатов автоматизированного гематологического анализа (клинико-лабораторные аспекты). Омск: ОГМА, 2008. — 37 с.
Тимофеева Л.Н. Клинические синдромы в гематологии. Методические рекомендации. – Красноярск: КрасГМА, 2006. – 38 с.

Что делать при истинной полицитемии?

• Найти квалифицированного гематолога
• Пройти необходимые анализы
• Получить от специалиста план лечения
• Следовать всем указаниям врача

Влияние образа жизни на течение заболевания

Истинная полицитемия, также известная как полицитемия вера, является хроническим заболеванием, характеризующимся избыточным производством красных кровяных клеток, а также, в некоторых случаях, увеличением числа белых кровяных клеток и тромбоцитов. Это состояние может значительно влиять на качество жизни пациента и его продолжительность жизни. Важным аспектом управления этим заболеванием является образ жизни, который может как усугубить, так и облегчить течение болезни.

Первым и, возможно, наиболее значимым фактором является диета. Пациенты с истинной полицитемией должны уделять особое внимание своему питанию. Рекомендуется избегать продуктов, способствующих повышению уровня гемоглобина и гематокрита, таких как красное мясо и продукты, богатые железом. Вместо этого следует включать в рацион больше фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, которые помогают поддерживать нормальный уровень витаминов и минералов, необходимых для здоровья.

Кроме того, важно контролировать потребление жидкости. Увлажнение организма помогает разжижать кровь и снижать риск тромбообразования, что является одной из основных угроз для пациентов с полицитемией. Рекомендуется пить достаточное количество воды в течение дня, особенно в жаркую погоду или при физической активности.

Физическая активность также играет ключевую роль в управлении заболеванием. Регулярные физические упражнения помогают улучшить кровообращение, укрепляют сердечно-сосудистую систему и способствуют общему оздоровлению организма. Однако важно, чтобы физическая нагрузка была умеренной и соответствовала состоянию здоровья пациента. Перед началом любой программы тренировок рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Курение является еще одним фактором, который может негативно сказаться на состоянии здоровья пациентов с истинной полицитемией. Никотин и другие вредные вещества, содержащиеся в табачных изделиях, могут способствовать ухудшению кровообращения и увеличению вязкости крови, что повышает риск тромбообразования. Отказ от курения может значительно улучшить качество жизни и снизить риск осложнений.

Психоэмоциональное состояние также имеет значение. Стресс и тревога могут оказывать негативное влияние на общее состояние здоровья, поэтому важно находить способы для их управления. Практики релаксации, такие как медитация, йога или просто прогулки на свежем воздухе, могут помочь снизить уровень стресса и улучшить общее самочувствие.

Наконец, регулярные медицинские осмотры и соблюдение назначений врача являются необходимыми для контроля заболевания. Это включает в себя регулярные анализы крови для мониторинга уровня клеток крови и корректировки лечения при необходимости. Своевременное обращение к врачу при появлении новых симптомов или ухудшении состояния также может сыграть решающую роль в поддержании здоровья и продлении жизни.

Прогноз и продолжительность жизни при истинной полицитемии

Истинная полицитемия (ИП) — это заболевание, характеризующееся избыточным образованием эритроцитов, что приводит к увеличению вязкости крови и повышению риска тромбообразования. Прогноз и продолжительность жизни пациентов с этой патологией зависят от множества факторов, включая возраст, общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и эффективность лечения.

Согласно исследованиям, средняя продолжительность жизни пациентов с истинной полицитемией может варьироваться. При отсутствии адекватного лечения и контроля заболевания, риск тромбообразования значительно увеличивается, что может привести к серьезным осложнениям, таким как инсульт или инфаркт миокарда. Однако при своевременной диагностике и правильной терапии, многие пациенты могут вести полноценную жизнь на протяжении многих лет.

Лечение истинной полицитемии направлено на снижение уровня гемоглобина и гематокрита, а также на уменьшение риска тромбообразования. Основными методами лечения являются флеботомия (удаление крови) и применение препаратов, снижающих вязкость крови, таких как аспирин. В некоторых случаях может быть назначена терапия с использованием интерферонов или других цитостатических средств.

Важно отметить, что регулярное наблюдение у врача и контроль за состоянием здоровья играют ключевую роль в прогнозе. Пациенты должны проходить регулярные обследования, включая анализы крови, чтобы отслеживать уровень эритроцитов и другие показатели. Это позволяет своевременно корректировать лечение и минимизировать риски.

Кроме того, образ жизни также влияет на продолжительность жизни пациентов с истинной полицитемией. Рекомендуется придерживаться здоровой диеты, избегать курения и избыточного потребления алкоголя, а также заниматься физической активностью в разумных пределах. Эти меры могут помочь улучшить общее состояние здоровья и снизить риск осложнений.

Таким образом, прогноз и продолжительность жизни при истинной полицитемии зависят от множества факторов, включая качество медицинской помощи, соблюдение рекомендаций врача и активное участие пациента в управлении своим состоянием. Своевременная диагностика и адекватное лечение могут значительно улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность.

Роль генетических факторов в развитии полицитемии

Полицитемия, или увеличение количества эритроцитов в крови, может быть как первичной, так и вторичной. Первичная полицитемия, известная также как истинная полицитемия, связана с мутациями в генах, которые регулируют производство эритроцитов. Наиболее известной из таких мутаций является мутация в гене JAK2, которая наблюдается у большинства пациентов с истинной полицитемией. Эта мутация приводит к постоянной активации сигнальных путей, отвечающих за выработку эритроцитов, что в свою очередь вызывает их избыточное образование в костном мозге.

Генетические факторы играют ключевую роль в развитии полицитемии. Исследования показывают, что наличие мутации JAK2 V617F значительно увеличивает риск развития этого заболевания. Однако не все носители этой мутации развивают полицитемию, что указывает на влияние других генетических и экологических факторов. Например, наличие других мутаций, таких как мутации в генах MPL и CALR, также может способствовать развитию заболевания, но они встречаются реже.

Кроме того, генетическая предрасположенность может быть связана с семейной историей заболевания. У людей, чьи близкие родственники страдали от полицитемии, риск развития этого состояния выше. Это может быть связано как с наследственными мутациями, так и с общими факторами окружающей среды, которые могут способствовать развитию заболевания.

Важно отметить, что генетические факторы не действуют в изоляции. Внешние факторы, такие как курение, высокие уровни кислорода на высоте и хронические заболевания легких, могут также влиять на развитие полицитемии. Эти факторы могут взаимодействовать с генетической предрасположенностью, увеличивая риск заболевания.

Таким образом, истинная полицитемия является сложным заболеванием, в котором генетические факторы играют важную, но не единственную роль. Понимание этих факторов может помочь в разработке более эффективных методов диагностики и лечения, а также в определении групп риска и профилактических мер для людей с предрасположенностью к этому заболеванию.