Ревматическая болезнь сердца — серьезное заболевание, возникающее после стрептококковой инфекции, способное вызвать тяжелые последствия для сердечно-сосудистой системы. В статье представлен случай болезни пациента с этим диагнозом, что поможет понять клинические проявления, методы диагностики и лечения, а также важность своевременного обращения за медицинской помощью. Эта информация будет полезна медицинским работникам и пациентам, желающим повысить осведомленность о ревматической болезни сердца и ее последствиях.
Информация — Медицина, физкультура, здравоохранение
Врачи отмечают, что ревматическая болезнь сердца является серьезным осложнением, возникающим после стрептококковой инфекции, чаще всего ангины. Важно понимать, что это заболевание может развиваться у детей и подростков, если не проводить своевременное лечение. Врачи подчеркивают, что ранняя диагностика и адекватная терапия стрептококковой инфекции могут предотвратить развитие ревматизма и его сердечных осложнений.
Специалисты также акцентируют внимание на необходимости регулярных медицинских осмотров для выявления возможных признаков заболевания, таких как шумы в сердце или изменения на ЭКГ. Профилактика, включая вакцинацию и контроль за хроническими заболеваниями, играет ключевую роль в снижении заболеваемости. Врачи призывают родителей быть внимательными к здоровью детей и не игнорировать симптомы, которые могут указывать на наличие ревматической болезни сердца.
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
Кафедра факультетской терапии с курсом физиотерапии
Место жительства: XXXXXXXXXX
Место работы: пенсионер
Дата поступления в больницу: 24 февраля 2010 г.
Жалобы на момент курации.
Пациентка жалуется на перебои в работе сердца (учащенное сердцебиение), одышку, боли в голеностопных суставах и хруст при движении.
История заболевания (Anamnesis morbi)
В 13 лет пациентка перенесла ангину, после чего у нее начали появляться боли и отеки в голеностопных суставах. Через три года она обратилась в больницу, где был установлен диагноз хронической ревматической болезни сердца с митрально-аортальной недостаточностью. До 1970 года находилась на учете по этому заболеванию, после чего не обращалась в больницу и не проходила обследования, так как чувствовала себя удовлетворительно. С 2000 года начала испытывать одышку при легких физических нагрузках и редкий кашель с небольшим количеством мокроты. С 2005 года наблюдается повышение артериального давления до 180/90 мм рт. ст., которое возникает раз в неделю, и пациентка снижала его с помощью атенолола. В последнее время появились редкие, незначительные колющие боли в области сердца, которые не связаны с физической нагрузкой.
История жизни (Anamnesis vitae)
Пациентка родилась вторым ребенком в семье, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников, окончила среднюю школу и работала секретарем в суде. Замужем, имеет двоих взрослых детей. Отец погиб на фронте, мать и брат живы. Наследственных заболеваний не выявлено. Аллергический анамнез не отягощен. Вредные привычки отсутствуют.
Настоящее состояние (Status praesens)
Состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, соответствует паспортному возрасту. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 3 см, в области лопаток 1 см. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, симметричны с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них полные и безболезненные.
Частота дыхания составляет 20 дыхательных движений в минуту. Дыхание грудное. Наблюдается инспираторная одышка после небольшой физической нагрузки. Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, участвуют в дыхании одинаково. При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено. Резистентность слегка повышена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии отмечается притупление легочного звука.
Нижние границы легких:
Линии Справа Слева
Парастернальная 4 м/р —
Среднеключичная 5 м/р —
Передняя подмышечная 5 м/р 6 м/р
Средняя подмышечная 6 м/р 7 м/р
Задняя подмышечная 7 м/р 8 м/р
Лопаточная 9 м/р 9 м/р
Паравертебральная 10 м/р 10 м/р
Подвижность легочного края:
Среднеключичная 4 см —
Средняя подмышечная 3 см 5 см
Лопаточная 4 см 4 см
Аускультативно: выслушивается жесткое дыхание по всем точкам, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.
При осмотре и пальпации по ходу периферических сосудов патологических изменений и болей не обнаружено. Пульс 50 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, полный, большой. При осмотре области сердца выявлена эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок высокий, разлитой, мягкий (площадью 3 см²).
Границы относительной тупости сердца:
Правая: в IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудины.
Левая: в V межреберье слева на 2 см влево от среднеключичной линии.
Верхняя: в III межреберье слева по окологрудинной линии.
Читайте также:
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины в IV межреберье.
Левая: по среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя: у левого края грудины в IV межреберье.
Конфигурация сердца митральная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм неправильный, тоны сердца приглушены по всем точкам, выслушиваются систолический шум над верхушкой и диастолический шум в точке Боткина Эрба и 2 м/р справа от грудины.
ЧСС 58 уд/мин, артериальное давление 140/100 мм рт. ст.
Частота пульса 50 уд/мин.
Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Полость рта, зубы, миндалины, зев без особенностей.
Пальпаторно — напряжения мышц передней брюшной стенки нет.
Болезненности нет. Печень не увеличена. Стул ежедневный.
При глубокой топографической пальпации живота отклонений не выявлено.
-
Читайте также:
Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Пациентка считает себя спокойной и уравновешенной. Общая работоспособность в норме. Сон хороший. Пробуждение быстрое, самочувствие после сна бодрое. Память хорошая. Дермографизм смешанный. Устойчива в позе Ромберга.
Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности.
Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень.
- Клинический анализ крови
- Исследование на RW и ВИЧ-инфекцию, маркеры гепатита.
- Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, глюкоза, креатинин, общий белок).
- Общий анализ мочи
- ЭКГ
- КТ грудной клетки
- УЗИ сердца
- УЗИ щитовидной железы
- Коагулограмма
Гемоглобин 139 г/л от 24.02.
Цветной показатель 0,9
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 5,5х10 /л
Анализ мочи: от 24.02.
-
Читайте также:
Количество: 240 мл
Плотность: 1009 мг/л
Лейкоциты: 2-4 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 5-7 кл. в поле зрения
Биохимический анализ крови от 25.02:
Билирубин общий: 20,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Билирубин прямой: 4,5 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 15,5 мкмоль/л
Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л
Мочевина: 12 ммоль/л
Тимоловая проба: 2,5 Ед
Формоловая проба: отрицательная
АлАТ: 0,19 мкмоль/л
АсАТ: 0,19 мкмоль/л
Исследование крови на RW и ВИЧ от 25.02.
Коагулограмма от 24.02.
Фибриноген 3,33 г/л
Фибринолитическая активность повышена
Толерантность плазмы к гепатиту 5 мин 45 сек
Тромбин. время 15 сек
Фибриноген В отрицательный
Протромбиновый индекс 0,83
УЗИ щитовидной железы от 03.03:
Щитовидная железа расположена низко, структура неоднородная, эхогенность снижена. В обеих долях имеются участки сниженной эхогенности до 1 см, слева в верхнем полюсе участок гипоэхогенности 14 мм с жидким компонентом. Размеры: правая доля 151745 мм, левая 211750 мм, перешеек 6 мм.
Заключение: эхо-картина АИТ, вероятно узел левой доли.
УЗИ сердца от 27.02:
Масса миокарда: 273 г
Митральный клапан: изменен
ФВ: 55% по Тейхольцу
Створки изменены умеренно, подвижность ограничена, подклапанные сращения умеренные, кальциноз
Отверстие: неправильное, площадь 1,1 см
Градиент давления: 16 мм рт ст.
Аортальный клапан: изменен, укорочен, сморщивание
Градиент давления: 15 мм рт ст.
Аорта в основании: 34 мм, уплотнена
ПП: незначительно увеличено
Легочный клапан: не изменен
Легочная артерия: не расширена
Трехстворчатый клапан: не изменен, отверстие не изменено, открыто, градиент давления 3,5 мм рт ст, регургитация
Перикардиального выпота нет
Заключение: По данным ЭХО-кардиографии у пациентки увеличено левое предсердие до 82х56 мм, косой размер сердца до 39 мм. Эти данные указывают на застой в левом предсердии и дилатацию миокарда. Митральный клапан изменен, подвижность створок ограничена, наблюдаются подклапанные сращения и кальциноз. Площадь митрального отверстия уменьшена до 1,1 см, градиент давления повышен до 16 мм рт ст, отмечается умеренная регургитация. Таким образом, можно сделать вывод о наличии недостаточности митрального клапана.
При поступлении пациентка жаловалась на недавно возникшую слабость, повышенную утомляемость; выраженную одышку, возникающую в покое; боли в правой и левой половине грудной клетки давящего характера, связанные с физической или эмоциональной нагрузкой, иррадиирующие в спину; кашель с трудноотделяемой вязкой пенистой мокротой серого цвета.
| Раздел истории болезни | Основные пункты | Важные детали для ревматической болезни сердца |
|---|---|---|
| Паспортная часть | ФИО, возраст, пол, место жительства, профессия | Возраст (чаще дети и молодые взрослые), профессия (связь с переохлаждением, инфекциями) |
| Жалобы | Основные жалобы, их характер, динамика | Одышка (при нагрузке, в покое), сердцебиение, боли в области сердца (характер, иррадиация), отеки (локализация, динамика), слабость, утомляемость, лихорадка, боли в суставах (мигрирующие, крупные суставы), кожные высыпания (кольцевидная эритема, подкожные узелки), носовые кровотечения |
| Анамнез заболевания (Anamnesis morbi) | Когда заболел, как развивалось заболевание, предшествующие факторы, проводимое лечение и его эффективность | Перенесенные стрептококковые инфекции (ангина, скарлатина) за 1-4 недели до начала симптомов, рецидивы ревматической лихорадки, динамика сердечных симптомов, наличие шумов в сердце, данные предыдущих ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии ОГК, проводимая антибиотикотерапия |
| Анамнез жизни (Anamnesis vitae) | Перенесенные заболевания, операции, травмы, аллергологический анамнез, наследственность, вредные привычки, условия труда и быта | Частые простудные заболевания, хронические очаги инфекции (тонзиллит, кариес), наличие ревматизма у родственников, условия проживания (скученность, сырость), курение, употребление алкоголя |
| Объективный осмотр (Status praesens objectivus) | Общее состояние, кожные покровы, лимфатические узлы, опорно-двигательный аппарат, дыхательная система, пищеварительная система, мочевыделительная система, нервная система | Сердечно-сосудистая система: границы сердца, верхушечный толчок (локализация, сила), наличие сердечного горба, аускультация сердца (шумы – систолические, диастолические, их характер, локализация, проведение; ритм, тоны), пульс (частота, наполнение, напряжение), АД. Суставы: припухлость, гиперемия, болезненность, ограничение движений. Кожа: кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. Общее: лихорадка, бледность, отеки. |
| Данные лабораторных исследований | Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, серологические исследования | ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ. Биохимия: повышение С-реактивного белка, фибриногена, АЛТ, АСТ. Серология: повышение титра антистрептолизина-О (АСЛО), антигиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы В. |
| Данные инструментальных исследований | ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография ОГК, УЗИ | ЭКГ: признаки гипертрофии предсердий/желудочков, нарушения ритма и проводимости. ЭхоКГ: изменения клапанов (утолщение, деформация, пролапс, регургитация, стеноз), дилатация полостей сердца, снижение сократительной функции миокарда, наличие выпота в перикарде. Рентгенография ОГК: кардиомегалия, застой в легких. |
| Диагноз | Основной диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания | Формулировка диагноза с указанием активности ревматического процесса, поражения клапанов (степень стеноза/недостаточности), стадии сердечной недостаточности. |
| Дифференциальный диагноз | С какими заболеваниями необходимо дифференцировать | Инфекционный эндокардит, миокардит другой этиологии, врожденные пороки сердца, неревматические кардиты, системные заболевания соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия). |
| План лечения | Медикаментозное, немедикаментозное, реабилитация | Антибиотики (пенициллин), НПВС, глюкокортикостероиды, кардиотоники, диуретики, антикоагулянты (при необходимости), хирургическое лечение (протезирование клапанов), санаторно-курортное лечение, вторичная профилактика (бициллинопрофилактика). |
| Прогноз | Благоприятный, сомнительный, неблагоприятный | Зависит от степени поражения клапанов, наличия осложнений, эффективности лечения и соблюдения профилактических мер. |
| Диспансерное наблюдение | Частота осмотров, необходимые обследования | Регулярные осмотры кардиолога, ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови, бициллинопрофилактика. |
Anamnesis morbi:
Пациент ощущает себя больным с ранних лет, когда в 1967 году, после тяжелого тонзиллита, впервые столкнулся с суставной ревматической атакой. У него наблюдались утренняя скованность в крупных суставах — тазобедренных, коленных и плечевых; боли в этих суставах, сопровождающиеся отечностью и покраснением кожи над ними; переменчивость и симметричность поражения суставов; а также лихорадка во время обострений. Эти симптомы исчезли самостоятельно через некоторое время, без каких-либо остаточных эффектов. В тот период пациент находился на стационарном лечении в военном госпитале. Подобные атаки повторялись в 1975 и 1982 годах. С 1968 года пациент знает о наличии порока сердца (точный диагноз ему неизвестен). По его словам, с начала 1980-х годов у него наблюдается повышение артериального давления, сначала периодическое, а затем постоянное, достигающее 190/120 мм рт. ст. Однако лечение в связи с гипертонией не проводилось. За последние пять лет пациент стал отмечать периодические боли за грудиной, которые имеют давящий или тянущий характер, без иррадиации, возникающие при умеренной физической или эмоциональной нагрузке (например, при подъеме на три лестничных пролета). Эти боли не связаны с дыханием и купируются приемом нитроглицерина. Также у него наблюдаются отеки на голенях, которые проявляются преимущественно в вечернее время. Настоящее ухудшение состояния произошло за несколько дней до госпитализации на фоне употребления большого количества алкоголя: состояние пациента резко ухудшилось, появилась одышка и ощущение удушья, которые возникали даже в покое, что заставляло его сохранять сидячее положение с опорой на плечи для временного облегчения. В это же время внезапно возникли боли в грудной клетке слева и справа, давящего характера, не связанные с физической нагрузкой, но усиливающиеся при дыхании и иррадиирующие в спину. За те же несколько дней значительно усилились отеки на голенях и бедрах, увеличился объем живота. Также появился кашель с трудноотделяемой вязкой пенистой мокротой светло-серого цвета, слизистого характера. У пациента отмечалась бледность и легкая синюшность кожных покровов, резкое увеличение утомляемости и слабости, а также снижение работоспособности. Кроме того, он периодически ощущал перебои в работе сердца. Экстренная госпитализация пациента бригадой скорой помощи в клинику госпитальной терапии произошла на четвертые сутки после начала нарастания указанных симптомов.
Anamnesis vitae:
Родился в Ленинграде 27 октября 1946 года, стал младшим из двух детей в семье. В детстве условия жизни были сложными, особенно в послевоенные годы, когда наблюдался голод. Тем не менее, он развивался в соответствии с возрастом и не отставал от сверстников как в физическом, так и в умственном плане. Психические травмы из детства он отрицает. Окончил 10 классов общеобразовательной школы. Служил в армии с 1964 по 1966 год, после чего продолжил службу в пограничных войсках, где находится до сих пор. Женат, у него двое сыновей.
На данный момент условия жизни удовлетворительные: он проживает в двухкомнатной квартире вместе с супругой. Питание регулярное и достаточное. В семье царит спокойная атмосфера.
В детстве перенес ОРВИ, тонзиллит, краснуху, скарлатину и ветрянку. Хирургические вмешательства и травмы отрицает.
Не отмечается кожных аллергий, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья или анафилактического шока при контакте с различными пищевыми и лекарственными веществами.
По словам пациента, наследственные заболевания не выявлены. Оба сына здоровы.
Курит на протяжении последних 45 лет, потребляя одну пачку сигарет в день. Алкоголь употребляет регулярно, около 500 мл крепких напитков (водка, коньяк) дважды в неделю. Употребление наркотиков отрицает.
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания и малярия также отрицаются. За последние шесть месяцев не было контактов с инфекционными больными. За полгода не выезжал за пределы города; инъекций, переливаний крови и анализов не было; не наблюдается у стоматолога и уролога.
Листок нетрудоспособности не требуется.
Опрос по системам и органам:
Центральная нервная система — общая работоспособность снижена, спит около 7 часов в сутки. Головные боли, головокружения и галлюцинации отрицает. Зрение и слух в норме.
Сердечно-сосудистая система — пациент отмечает боли за грудиной давящего или тянущего характера, которые возникают при физической или эмоциональной нагрузке и проходят после приема нитроглицерина. Также периодически ощущает перебои в работе сердца и «замирание» сердца. Жалуется на отеки в области голеней, которые усиливаются к вечеру. За несколько дней до госпитализации отеки увеличились, появилась пастозность кожи голеней и бедер, а также увеличился живот. В течение последних пяти лет беспокоит периодическая одышка инспираторного характера, которая за последние дни усилилась и стала проявляться в покое.
Система органов дыхания — пациента беспокоят боли в правой и левой половине грудной клетки, связанные с дыханием, возникшие внезапно. Также жалуется на одышку, доходящую до удушья. Несколько дней назад появился кашель с трудноотделяемой пенистой мокротой светло-серого цвета, слизистого характера. Кровохарканье отрицает.
Система органов пищеварения — аппетит в норме, боли в области живота, дисфагия и диспепсия отсутствуют. Стул регулярный, один раз в день, оформленный.
Мочевыделительная система — мочеиспускание безболезненное, трижды в сутки, соотношение дневного и ночного диуреза 1 к 3. Моча светло-желтого цвета, прозрачная. Боли в пояснице и отеки лица отрицает.
Опорно-двигательная система — нарушения движений в суставах и болезненность при движении отсутствуют.
Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова
Кафедра внутренних болезней
Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор О.В. Штыгашева
Преподаватель: доцент, к.м.н. О.В. Янченко
Академическая история хронической ревматической болезни сердца
Куратор: студент группы ЛД-41
Грачев Иван Анатольевич
Сроки курации: с 15.10. по 22.10.2010 г.
Хроническая ревматическая болезнь сердца.
Аортально-митрально-трикуспидальный порок сердца.
Состояние после репротезирования аортального клапана механическим протезом, протезирования митрального клапана механическим протезом, пластики трикуспидального клапана, аортопластики от 08.2010 г. Полная АВ-блокада. Реципрокная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Имплантированный электрокардиостимулятор DDDR (08.2010 г.). Гипертоническая болезнь III ст., II степ., риск IV. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2006 г.). Стабильная стенокардия напряжения III.
Хроническая сердечная недостаточность III ст., NYHA IV.
Каскараков Иван Иванович, 61 год, женат, высшее образование, инвалид II группы III степени, проживает по адресу: республика Хакасия, Бейский район, поселок Ерба, поступил планово 4.10.2010 г. в 1 терапевтическое отделение.
Отмечает чувство беспорядочного сердцебиения при минимальной физической нагрузке и иногда в покое, которое купируется введением верапамила и пероральным приемом эналаприла. Во время приступа испытывает боли в области сердца различного характера без иррадиации, которые проходят после купирования приступа или от приема нитроглицерина ингаляционно. Одышка с затруднением вдоха и выдоха во время приступа и при подъеме на один лестничный пролет, проходит в покое и после купирования приступа. Жалуется на головокружение и ухудшение памяти. Были эпизоды потери сознания.
Считает себя больным с 1970 года, когда впервые почувствовал перебои в сердечной деятельности. Заболевание развивалось постепенно, в 1993 году обратился в поликлинику с жалобами на перебои в работе сердца, где ему был диагностирован аортальный порок сердца, в этом же году ему была установлена инвалидность. Получал симптоматическую медикаментозную терапию, препараты не помнит. 2-3 раза в год проходит плановое лечение в стационаре.
В 1995 году, в связи с ухудшением состояния, был направлен в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина в Новосибирске, где ему провели операцию по протезированию аортального клапана механическим протезом. Была назначена терапия медикаментозными средствами, название которых пациент затрудняется вспомнить.
В 2008 году, после чреспищеводного электрофизиологического исследования, была выявлена наджелудочковая тахикардия. В апреле 2010 года, по результатам ЭКГ, была выявлена полная АВ-блокада. По результатам УЗИ была обнаружена дилатация полости левого желудочка, критические изменения протезированного аортального клапана, митрального и трикуспидального. В связи с этим он был повторно направлен в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина в Новосибирске.
В августе 2010 года ему были проведены операции: имплантация электрокардиостимулятора DDDR, репротезирование аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана биологическим ксенопротезом, аортопластика расширенной восходящей части аорты.
Через две недели после операции состояние ухудшилось: участились приступы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ежедневно от 1 до 3 приступов). Обратился в поликлинику и был направлен в ХРБ им. Г.Я. Ремишевской.
04.10.2010 года поступил в первое терапевтическое отделение Хакасской республиканской больницы им. Г.Я. Ремишевской для планового обследования и лечения.
Родился в селе Бея в полной семье. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Имеет высшее ветеринарное образование. В связи с ухудшением состояния здоровья ему пришлось сменить множество профилей работы, в итоге ему была присвоена II группа инвалидности III степени. Санитарно-гигиенические условия рабочего места соответствуют нормам. Питание трехразовое, полноценное и регулярное. Калорийность рациона соответствует энергетическим затратам, рацион ограничен в поваренной соли и животных жирах. Физические нагрузки вне приступов средней интенсивности, не систематические. Отдых достаточный. Женат, имеет двоих взрослых детей, оба родились здоровыми. В 2006 году перенес острое нарушение мозгового кровообращения и ретроградную амнезию. В детстве часто болел ангиной и ОРЗ. С детства страдает помутнением роговицы. Наследственный анамнез отягощен: брат умер от сердечно-сосудистого или почечного заболевания в возрасте около 50 лет. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез: реакции на магния сульфат, баралгин, но-шпа. Сахарный диабет, туберкулез и венерические заболевания у себя и близких родственников отрицает.
Status praesens Inspectio
Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение гиперстеническое, рост 174 см, масса тела 78 кг, ИМТ=25,8, температура тела 36,8, выражение лица спокойное, кожные покровы обычные. На передней наружной поверхности грудной клетки имеется рубец от срединной стернотомии розового цвета, безболезненный и гладкий, а также три рубца в эпигастральной области округлой формы, диаметром 0,8 см, розового цвета, безболезненные. Кожные покровы сухие, тургор нормальный, оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые розовые, умеренно влажные, ногти не изменены, розового цвета, без исчерченности. Подкожная клетчатка умеренно развита, отеки отсутствуют, подкожная клетчатка безболезненна при пальпации. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Жалобы на боли в левом тазобедренном суставе во время длительной ходьбы.
Сосуды шеи без видимой патологии. Расширения вен туловища не выявлено. Вены не уплотнены. Данные ЭКГ: ритм кардиостимулятора, полная АВ-блокада. Измерение АД по методу Короткова: на левой руке САД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст., на правой руке САД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст., чувствует себя хорошо при давлении 120/80 мм.рт.ст., которое поддерживается за счет антигипертензивных препаратов, максимальные цифры АД 200/120 мм.рт.ст., периодически регистрирующиеся. Ps симметричный, ритмичный, стенка артерии в тонусе, нормального наполнения и напряжения, частота 82 пульсации в минуту. Верхушечный толчок разлитой локализуется в шестом межреберье, от левой срединно-ключичной линии до линии на 3,5 см влево от срединно-ключичной линии, нормальной силы, ограниченный. Эпигастральная пульсация связана с пульсациями брюшной аорты и сердца, нормальной силы, ограниченная. Пальпаторно болезненности в области сердца не выявлено. Границы относительной сердечной тупости: верхняя — верхний край III ребра, левая — 3,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая — 2 см кнаружи от правой парастернальной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: левая — 2,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, правая — левый край грудины. Ширина сосудистого пучка — 6 см, правая граница — 1 см вправо от правого края грудины во II межреберье, левая граница — левый край грудины во II межреберье. Аускультативная картина сердца: наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия. ЧСС=80 ударов в минуту. Выслушивается во всех аускультативных точках мелодия механического клапана.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка гиперстенической формы, над- и подключичные ямки нормальные, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол тупой, боковой размер грудной клетки преобладает над передне-задним, грудная клетка симметрична. Позвоночник не искривлен. Окружность грудной клетки 87 см, на выдохе 85 см, на вдохе 93 см. Дыхание смешанного типа, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания, ЧДД=20 в минуту, дыхание поверхностное и ритмичное, объективных признаков затруднения вдоха и выдоха нет. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Над легочной тканью ясный легочный перкуторный звук. Высота стояния верхушек спереди: правого легкого — 3 см выше первого ребра, левого легкого — 4 см выше первого ребра, сзади — уровень VII шейного позвонка. Нижняя граница: правого легкого — V межреберье по парастернальной линии, VI ребро по срединно-ключичной линии, VII ребро по передней подмышечной линии, VIII ребро по средней подмышечной линии, IX ребро по задней подмышечной линии, X ребро по лопаточной линии, остистый отросток XI грудного позвонка, левого легкого — VII ребро по передней подмышечной линии, VIII ребро по средней подмышечной линии, IX ребро по задней подмышечной линии, X ребро по лопаточной линии, остистый отросток XI грудного позвонка. Экскурсия нижнего края: левого легкого — по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см, по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см, правого легкого — по срединно-ключичной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см, по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см, по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см. Над симметричными отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, проводится равномерно, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками одинаковая.
Слизистая полости рта нормальной влажности, розовая. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено, грыжевых выпячиваний нет. Окружность живота 85 см. При ориентировочной поверхностной пальпации болезненности кожи и подкожной клетчатки не выявлено. Мышцы передней брюшной стенки в тонусе, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации изменений внутренних органов не выявлено. Тимпанический перкуторный звук. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 10 см от верхней границы абсолютной печеночной тупости, совпадающей с нижней границей правого легкого, по передней срединной линии 9 см, по краю левой реберной дуги 7 см, симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный, симптом Керра отрицательный.
