Миелограмма костного мозга: подготовка, проведение, показатели нормы и интерпретация результатов

Миелограмма костного мозга — это важный диагностический метод, позволяющий оценить состояние кроветворной системы и выявить различные заболевания, такие как анемия, лейкозы и другие патологии. В данной статье мы подробно рассмотрим показания и противопоказания к проведению процедуры, а также подготовку и технику выполнения миелограммы. Кроме того, мы уделим внимание расшифровке результатов исследования, возможным осложнениям и периоду восстановления после манипуляции. Эта информация будет полезна как пациентам, так и медицинским специалистам, стремящимся к более глубокому пониманию данного метода диагностики.

Взятие биоматериала

Для выполнения миелограммы необходим образец красного костного мозга. Его можно получить с помощью пункции грудины (стернальная пункция) или биопсии подвздошной кости (трепанобиопсия). Также возможен забор из пяточной, бедренной или большеберцовой костей.

Наиболее распространенными методами забора биоматериала в гематологии являются пункция грудины и трепанобиопсия. Последняя позволяет получить значительный объем материала для анализа. Забор образцов костного мозга из пяточной и других костей ног обычно применяется у новорожденных и маленьких детей.

Врачи подчеркивают важность миелограммы костного мозга как диагностического метода, позволяющего оценить состояние кроветворной системы. Подготовка к процедуре включает информирование пациента о необходимости воздержания от пищи за несколько часов до исследования и отмены некоторых медикаментов, что может повлиять на результаты. Проведение миелограммы осуществляется путем забора образца костного мозга, чаще всего из гребня подвздошной кости, с использованием специальной иглы.

Нормальные показатели миелограммы варьируются в зависимости от возраста и состояния пациента, однако в целом врачи отмечают, что здоровый костный мозг содержит около 30-70% клеток, отвечающих за кроветворение. Отклонения от этих норм могут указывать на различные патологии, включая анемию, лейкозы и другие заболевания. Таким образом, миелограмма является ключевым инструментом для диагностики и мониторинга заболеваний крови.

Черныш Н.Ю., Зенина М.Н.: Снова в школу: миелограмма

Показания и противопоказания

Цель исследования костного мозга — выявление нарушений в процессе кроветворения. Анализ миелограммы рекомендуется проводить в следующих случаях:

при анемиях (кроме железодефицитной) и цитопениях;
при необъяснимом повышении скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в общем анализе крови;
при острых и хронических лейкозах;
при эритремии;
при миеломе;
при лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах;
при метастазах злокачественных опухолей в костях;
при наследственных заболеваниях (например, болезни Ниммана-Пика, Гоше, Урбаха-Вите);
при спленомегалии неясного происхождения.

Пункция костного мозга необходима для определения стадии и фазы лейкозов, а также для их дифференциальной диагностики с лейкемоидными реакциями. Исследование миелограммы также используется для оценки гистосовместимости между донором и реципиентом костного мозга.

Стернальная пункция или трепанобиопсия противопоказаны пациентам с острым инфарктом миокарда, инсультом, в период приступа стенокардии, удушья или при гипертоническом кризе.

Параметр	Описание	Нормальные значения
Подготовка	Отказ от антикоагулянтов за 7 дней до процедуры	—
Проведение	Процедура проводится под местной анестезией	—
Основные показатели	Количество клеток, соотношение клеток, морфология	Лейкоциты: 4-10 x 10^9/л
		Эритроциты: 4-5.5 x 10^12/л
		Тромбоциты: 150-400 x 10^9/л
		Миелоидные клетки: 50-70%
		Лимфоидные клетки: 20-40%

Подготовка к процедуре

Процедура забора костного мозга является стандартной практикой в гематологии. Специальная подготовка пациента к стернальной пункции или трепанобиопсии не требуется.

Подготовка к этой манипуляции схожа с подготовкой к другим малоинвазивным процедурам:

Перед манипуляцией пациент должен пройти обследование (общий анализ крови, коагулограмма);
За несколько дней до процедуры отменяются антикоагулянты и антиагреганты, а также все остальные медикаменты, кроме жизненно необходимых;
За несколько часов до процедуры пациенту следует воздержаться от еды и питья (если манипуляция назначена на вторую половину дня, утром разрешается легкий завтрак);
За 2 часа до процедуры необходимо опорожнить кишечник, а непосредственно перед ней — мочевой пузырь;
Если в области предполагаемого прокола есть волосы, их следует удалить.

Важно сообщить врачу о наличии аллергий, особенно на местные анестетики.

В день забора биоматериала пациенту не следует назначать другие процедуры или операции. Если у пациента возникает сильное чувство тревоги, рекомендуется принять седативные препараты за полчаса до манипуляции, об этом нужно уведомить врача. Стернальная пункция и трепанобиопсия не являются приятными процедурами, но и назвать их болезненными сложно.

Читайте также:

Мегакариоциты в костном мозге норма

Место прокола кожи и надкостницы обрабатывается местным анестетиком, что позволяет избежать боли в этой области.

Непосредственно перед процедурой у пациента берут информированное согласие: ему объясняют процесс и возможные осложнения. Если пункция назначена несовершеннолетним детям, согласие получают у их родителей или законных представителей.

Ключевые 30 снимков крови и костного мозга. Практикум по гематологической морфологии.

Проведение костномозговой пункции

Больного укладывают на кушетку: при стернальной пункции — на спину (под лопатки помещают валик), а при трепанобиопсии — на правый бок или живот. Область пункции обрабатывают спиртовым раствором йода, затем проводят местное обезболивание с анестетиками.

Для процедуры необходим специальный инструментарий: игла Кассирского (для стернальной пункции) или игла-троакар с мандреном (для трепанобиопсии). На конце троакара есть насечки, которые выполняют функцию «фрезы». С помощью этой «фрезы» вращательными движениями «просверливают» внешний слой кости.

Игла при стернальной пункции вводится между третьим и четвертым ребрами по срединной линии. Прокол кожи и подвздошной кости при трепанобиопсии осуществляется в области локализации гребня кости, чаще всего слева от позвоночника, что облегчает выполнение манипуляции.

У маленьких детей грудина слишком тонкая и мягкая, что увеличивает риск сквозного прокола, что является серьезным осложнением. Поэтому у детей забор образца костного мозга проводят из бедренной или большеберцовой кости, а у новорожденных — из пяточной. Также другие кости выбирают для биопсии у пожилых людей с выраженным остеопорозом и у тех, кто длительно принимает кортикостероиды, чтобы избежать риска перелома грудины.

Извлеченный пунктат (биоптат) вынимают из иглы и помещают на предметное стекло (для цитологического анализа) или во флакон с формалином (для гистологического исследования). Чтобы предотвратить свертывание жидкой части костного мозга на предметном стекле, в пунктат добавляют фиксаторы.

Размеры взятого биоптата должны быть достаточными для получения срезов для исследования площадью не менее 2×20 мм или 3×15 мм. Крайне важно при проведении пункции (биопсии) получить костный мозг из костномозговой полости. Если в образце преобладают надкостница или субкортикальные костномозговые ячейки, полноценное гистологическое исследование не удастся провести: для заключения необходимо наличие 5 и более костномозговых ячеек.

После забора биоматериала иглу извлекают из кости, место прокола обрабатывают антисептиком, накладывают стерильную салфетку и фиксируют пластырем.

Возможные осложнения

Процедура забора биоптата костного мозга считается безопасной. Если её выполняет квалифицированный специалист и соблюдаются все меры предосторожности, вероятность осложнений минимальна. К редким последствиям относятся:

Читайте также:

За что отвечает костный мозг в организме человека

инфекция в области прокола;
кровотечения;
случайный прокол или перелом грудины;
обморочные состояния или шок у пациентов с истерическими реакциями.

Чтобы снизить риск осложнений, врачу важно строго следовать всем этапам процедуры и провести откровенный разговор с пациентом перед её началом.

Манипуляции в гематологии Часть I

Восстановление после манипуляции

Процедура занимает не более 15 минут. После взятия образцов пациент остается под медицинским наблюдением в течение часа. В это время контролируются пульс, артериальное давление и температура тела. Если осложнений не возникает, пациента могут отпустить домой. При появлении болевых ощущений больные могут принимать обезболивающие средства.

После процедуры возможны головокружения и обмороки, поэтому пациентам не разрешается управлять автомобилем в этот день. Также из-за риска кровотечения из места прокола кожи рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок, занятий спортом и употребления алкоголя в течение нескольких дней после процедуры.

Чтобы предотвратить инфицирование в области прокола, важно своевременно менять повязки и обрабатывать рану антисептиками. До полного заживления раны следует воздерживаться от посещения общественных бассейнов, саун и купания в реках.

Цитологическое и гистологическое исследование

Мазки костного мозга изготавливаются сразу после пункции. Биоптат для гистологического анализа помещается в специальные консервационные растворы. В лаборатории из этого биоптата делают гистологические срезы, которые затем окрашиваются и анализируются. Важно получить максимальное количество микропрепаратов костного мозга, особенно при гипоплазии, когда образцы содержат недостаточное количество клеточных элементов. Цитологическое исследование выполняется в день забора образцов, тогда как на гистологический анализ может потребоваться до 10 дней.

В процессе цитологического исследования миелограммы оцениваются следующие параметры:

количество и соотношение различных типов клеток;
патологические изменения в форме, размере и структуре клеточных элементов;
тип кроветворения;
цитоз;
костномозговые индексы;
наличие специфических клеток.

Результаты цитологического исследования представляются в виде таблицы с тремя колонками: в первой указаны названия клеточных элементов, во второй — показатели из образцов костного мозга, а в третьей — референсные (нормальные) количественные или процентные значения.

Нормальная миелограмма

В образце костного мозга здорового человека содержание клеток стромы, таких как фибробласты, остеобласты, адипоциты и эндотелиальные клетки, не превышает 2%. В клеточной паренхиме можно встретить недифференцированные стволовые клетки, бластные (молодые) и зрелые клетки, при этом количество бластов не превышает 1,7%.

Костный мозг включает пять основных клеточных ростков:

Читайте также:

Ширина распределения эритроцитов ниже нормы у ребенка

Эритроидный (включает эритробласты, пронормоциты, нормоциты, ретикулоциты и эритроциты).
Тромбоцитарный (состоит из мегакариобластов, промегакариоцитов, мегакариоцитов и тромбицитов).
Гранулоцитарный (представлен миелобластами, промиелоцитами, миелоцитами, метамиелоцитами, палочкоядерными и сегментоядерными нейтрофилами, а также базофилами и эозинофилами).
Лимфоидный (включает лимфобласты, пролимфоциты и лимфоциты).
Моноцитарный (состоит из монобластов, пронормоцитов и моноцитов).

Каждый клеточный росток имеет уникальные характеристики и свойства, такие как чувствительность к кислотам, щелочам и другим химическим веществам. Эти отличия используются в исследованиях образцов костного мозга, где применяются различные красители для обработки мазков и срезов.

Кроме клеточного состава, важным аспектом является скорость созревания клеток, которая определяется соотношениями (индексами) между созревающими и зрелыми клетками:

индекс созревания нейтрофилов (норма — 0,6-0,8);
индекс созревания эритробластов (норма — 0,8-0,9);
соотношение клеток белого и красного ростка (норма — 3-4:1).

При анализе трепанобиоптата также оценивают соотношение между паренхимой костного мозга, жировой и костной тканью в срезах. Нормальным считается соотношение 1:0,75:0,45. Изменение этих пропорций может указывать на патологию костного мозга. Гистологическое исследование имеет большее диагностическое значение, чем цитологическое, в случаях гипоплазии костного мозга, лейкозов и раковых метастазов в кости.

Патологическая миелограмма

Изменение объема клеточных ростков костного мозга и нарушение их пропорций могут указывать на патологию. Увеличение числа мегакариоцитов в костном мозге свидетельствует о возможном метастазировании рака в костную ткань. При остром лейкозе наблюдается рост бластных клеток на 20% и более. Увеличение соотношения клеток белого ростка к красному может говорить о хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе или лейкемоидных реакциях. В случае бластного криза или хронического миелолейкоза отмечается повышение индекса созревания нейтрофилов.

Рост числа эозинофилов может указывать на аллергические реакции, глистные инвазии, онкологические заболевания, острый лейкоз или лимфогранулематоз. Увеличение базофилов наблюдается при эритремии, базофильном лейкозе и хроническом миелолейкозе. Повышение уровня лимфоцитов характерно для апластической анемии и хронического лимфолейкоза.

Эритробласты увеличиваются при различных анемиях и остром эритромиелозе, тогда как моноциты растут при сепсисе, туберкулезе, лейкозе и хроническом миелолейкозе. Плазматические клетки увеличиваются при миеломной болезни, агранулоцитозе и апластической анемии.

Снижение числа мегакариоцитов может свидетельствовать о гипо- и апластических аутоиммунных процессах, а также о подавлении костного мозга после лучевой терапии и применения цитостатиков. Соотношение белого и красного ростков уменьшается после обильных кровотечений, гемолиза, при остром эритромиелозе и эритремии. Снижение индекса созревания эритробластов наблюдается при В12-дефицитной анемии. Количество эритробластов уменьшается при апластической анемии, красноклеточной аплазии костного мозга, а также после лучевой и химиотерапии.

Стоимость процедуры взятия образцов костного мозга, проводимой с помощью стернальной пункции или трепанобиопсии с последующей миелограммой, варьируется от 1 до 3 тысяч рублей. Цены зависят от типа собственности лаборатории, метода забора образцов и объема исследований (цитология, гистология).

Интерпретация результатов миелограммы

Интерпретация результатов миелограммы является важным этапом в диагностике различных заболеваний крови и костного мозга. Миелограмма представляет собой анализ, который позволяет оценить клеточный состав костного мозга, выявить возможные патологии и определить состояние гемопоэза. Результаты миелограммы могут варьироваться в зависимости от возраста пациента, его состояния здоровья и наличия заболеваний.

Читайте также:

Относительное количество ретикулоцитов повышена

Основные показатели, которые анализируются при интерпретации миелограммы, включают:

Клеточный состав: Определяется процентное соотношение различных типов клеток, таких как миелоидные, лимфоидные, эритроидные и мегакариоцитарные. Нормальные значения для миелоидных клеток составляют около 50-70%, для лимфоидных – 20-40%, а для эритроидных – 5-15%.
Морфология клеток: Оценивается форма, размер и структура клеток. Нормальные клетки имеют четкие границы, однородную цитоплазму и правильное ядро. Изменения в морфологии могут указывать на наличие заболеваний, таких как лейкозы или анемии.
Количество клеток: Важно учитывать общее количество клеток в образце. Нормальные показатели варьируются, но в среднем в 1 мкл костного мозга должно содержаться от 3 до 5 миллионов клеток. Увеличение или уменьшение этого показателя может свидетельствовать о различных патологиях.
Соотношение клеток: Важно не только общее количество клеток, но и их соотношение. Например, увеличение миелоидных клеток может указывать на миелопролиферативные заболевания, тогда как увеличение лимфоидных клеток может быть признаком лимфомы или хронического лимфоцитарного лейкоза.

При интерпретации результатов миелограммы необходимо учитывать клиническую картину пациента, его анамнез и результаты других исследований. Например, наличие анемии может потребовать дополнительного анализа на уровень железа и витамина B12, а также оценки функции печени и почек.

Важно отметить, что интерпретация миелограммы должна проводиться квалифицированным специалистом, так как неправильная интерпретация может привести к ошибочным диагнозам и, как следствие, к неправильному лечению. В случае выявления отклонений от нормы, может потребоваться проведение дополнительных исследований, таких как биопсия костного мозга или молекулярно-генетические тесты.

Таким образом, миелограмма костного мозга является важным инструментом в диагностике заболеваний крови, и правильная интерпретация ее результатов играет ключевую роль в выборе тактики лечения и мониторинга состояния пациента.

Сравнение с другими методами диагностики

Миелограмма костного мозга является важным диагностическим методом, который позволяет оценить состояние кроветворной системы и выявить различные заболевания. Однако, в медицинской практике существуют и другие методы диагностики, которые могут использоваться в сочетании с миелограммой или как альтернативные подходы. Рассмотрим основные из них.

1. Общий анализ крови

Общий анализ крови (ОАК) является первым этапом в диагностике заболеваний крови. Он позволяет получить информацию о количестве эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, а также о показателях гемоглобина и гематокрита. ОАК может указать на наличие анемии, инфекций, воспалительных процессов и других отклонений. Однако, в отличие от миелограммы, ОАК не предоставляет информации о состоянии костного мозга и не позволяет оценить морфологию клеток.

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства может быть использовано для оценки состояния селезенки и печени, которые играют важную роль в кроветворении. Увеличение этих органов может свидетельствовать о различных заболеваниях, таких как лейкозы или лимфомы. Тем не менее, УЗИ не дает информации о клеточном составе костного мозга, что делает его менее информативным по сравнению с миелограммой.

3. Компьютерная томография (КТ)

КТ позволяет получить детализированные изображения органов и тканей, включая костный мозг. Этот метод может быть полезен для выявления опухолей, метастазов и других патологий. Однако, как и УЗИ, КТ не предоставляет информации о клеточном составе костного мозга и требует дополнительного подтверждения с помощью миелограммы для окончательной диагностики.

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является высокоинформативным методом визуализации, который может использоваться для оценки состояния костного мозга и выявления патологий, таких как миеломная болезнь. Однако, как и в случае с КТ, МРТ не заменяет миелограмму, так как не позволяет провести морфологический анализ клеток.

5. Генетические и молекулярно-биологические исследования

Современные технологии позволяют проводить генетические тесты для выявления мутаций, связанных с различными заболеваниями крови. Эти исследования могут быть полезны для диагностики и прогноза заболеваний, таких как хронический миелоидный лейкоз. Однако, они не могут заменить миелограмму, так как не дают информации о клеточном составе и состоянии костного мозга.

Таким образом, миелограмма костного мозга остается незаменимым методом диагностики, который в сочетании с другими методами позволяет получить полную картину состояния пациента и установить точный диагноз. Каждый из перечисленных методов имеет свои преимущества и недостатки, и их выбор зависит от клинической ситуации и предполагаемого диагноза.